Навигатор:   Здоровье!ЖенщинеГонорея у женщин → Критерий излеченности

Критерий излеченности

Определение излеченности гонореи является важным эпидемиологическим моментом. При этом следует учитывать, что клиническое излечение может запаздывать по отношению к этиологическому вследствие медленного рассасывания воспалительных инфильтратов в мочеполовых органах. В связи с этим выявление воспалительных очагов и лабораторное исследование материала, полученного из них, на гонококки является обязательным. Обследование больной с целью контроля за исчезновением гонококка и изменением клинической картины начинают сразу же после окончания лечения. Проводят тщательный клинический осмотр мочеполовых органов и берут отделяемое из уретры, шейки матки, больших вестибулярных желез и прямой кишки для бактериоскопического, а по возможности и бактериологического исследования. При отрицательных результатах лабораторного исследования через 7–10 дней после окончания лечения назначают первую комбинированную провокацию — инъекцию гоновакцины (500 млн. — 1 млрд. микробных тел) или гоновакцины с пирогеналом (200 МПД), смазывание уретры и нижнего отрезка прямой кишки 1% раствором Люголя в глицерине, а шеечного канала — 5% раствором нитрата серебра. Через 24,48 и 72 ч берут отделяемое из всех очагов для лабораторного исследования. Вместо провокации на шейку матки можно надевать алюминиевый колпачок на 24 ч и скопившееся в нем отделяемое подвергать лабораторному анализу.

Если после провокации гонококки не обнаруживают и отсутствует постгонорейный процесс, то обследование прерывают до менструации, во время которой берут мазки, а после её окончания производят комбинированную провокацию с последующим взятием мазков в течение 3 дней. Под диспансерным наблюдением женщина находится 2–3 мес, в течение которых делают две-три комбинированные провокации и проводят исследование отделяемого во время менструации. При благоприятных результатах клинического и лабораторного исследования в случае, если источник заражения был выявлен, больную считают излеченной и снимают с диспансерного учета. Реакции Борде — Жангу и на гонококковый антиген не могут быть использованы для установления этиологического излечения, так как они в течение многих лет после перенесенной гонореи могут оставаться резко положительными. В случаях, когда источник заражения не выявлен, но за больной можно установить диспансерное наблюдение, её ежемесячно в течение 6 мес подвергают серологическому обследованию на сифилис. Больной, не имеюшей постоянного места жительства и неработающей, при невыявлении источника заражения проводят один курс противосифилитического лечения.

При определении критерия излеченности отделяемое для лабораторного исследования в большинстве случаев берут только из двух очагов — из уретры и шейки матки. Редко исследуют прямую кишку и почти никогда — вестибулярные железы. Тем не менее, как указывалось раньше, прямая кишка и вестибулярные железы также могут вовлекаться в воспалительный процесс и являются наиболее резистентными при лечении. Наблюдения показывают, что у некоторых больных при рецидиве гонореи гонококк, исчезая в уретре и шейке матки, остается в этих очагах. Встречаются больные, У которых гонококк обнаруживают в прямой кишке или в вестибулярной железе во время контроля,. тогда как до лечения результаты лабораторных анализов были отрицательными и диагноз проктита или бартолинита отсутствовал. Ещё в 1936 г. А. Я. Штернберг и, А*. Я. Ароник считали недопустимым давать заключение об излечении гонореи только на основании отсутствия гонококка в уретре и шейке матки. Можно с уверенностью сказать, что тщательное обследование во время контроля (две-три провокации, культуральная диагностика, исследование всех возможных очагов поражения) способствует более раннему выявлению рецидива и предотвращает распространение гонореи.

В настоящее время излечение наблюдается у преобладающего большинства больных. По наблюдениям многих клиницистов, неудачи в лечении гонореи не превышают 8–10%. Такие хорошие результаты в основном объясняются мощным этиотропным действием антибиотиков.

С применением антибиотиков резко сократились сроки лечения. В отечественной и зарубежной литературе опубликовано большое количество сообщений, свидетельствующих об эффективности многих антибиотиков при гонорее: пенициллина и его дюрантных соединений, стрептомицина, синтомицина, хлорамфеникола (левомицетина), препаратов тетрациклинового ряда, канамицина, эритромицина, синтетических пеницйллинов и др. Однако время производит своеобразный отбор наиболее эффективных и менее токсичных антибиотиков. Например, наблюдения показали, что у гонококка быстро вырабатывается резистентность к стрептомицину. Так, во Франции, где при гонорее применяли в основном стрептомицин, резистентность к нему зарегистрирована у 30% больных [Durel Р., 1962]. В сообщениях многих отечественных и зарубежных авторов также говорится о быстром возникновении форм гонококка, устойчивых к стрептомицину, и эта устойчивость значительно выше, чем к пенициллину [Ливкина Е. Г., 1954; Лебедева М. Н., Воропаева С. Д., 1960; Омаров М. О., Еремина Н. И., 1963; DaveyA. С. 1957; Roiron v. , Rasetti-Nicod G., Durel P., 1961, и др.]. В связи с этим в 1968 г. из схем лечения гонореи стрептомицин был исключен. Другие антибиотики (например, синтомицин) прекратили применять из-за их токсичности. Первое место по результатам лечения и отсутствию побочных явлений до сих пор принадлежит пенициллину. Отсутствие эффекта от лечения пенициллином, по данным И. М. Порудоминского (1961), отмечается у 5–8% больных.

Как правило, неудачи выявляются сразу после лечения или в течение первого месяца контрольного наблюдения. Обнаружение гонококка в более отдаленные сроки почти всегда свидетельствует о реинфекции. Поздние рецидивы наблюдаются редко и, как правило, протекают вяло, торпидно, а не остро, как это бывает у больных с ранним рецидивом.

Причины, вызывающие рецидив гонореи, разнообразны. Основное значение имеют, конечно, состояние реактивности организма, его защитные силы и чувствительность гонококка к применяемому антибиотику. Установлено, что эффективность терапии антибиотиками значительно выше при хороших защитных силах организма [Ермольева 3. В., 1967; Ермольева 3. В., Вайсберг Г. Е., 1972]. Г. С. Стругацкая (1979) отмечает, что при лечении хронической гонореи комплексным методом, с гоновакциной, рецидивы наступают у 1% больных, тогда как лечение одними антибиотиками свежего заболевания приводит к неудачам у 4% женщин.

Действительно, в ряде случаев у ослабленных больных с пониженной сопротивляемостью организма, несмотря на наличие чувствительного штамма гонококка, возникает рецидив заболевания. Особенно плохой прогноз (в плане излечения) бывает у больных, страдающих одновременно с гонореей ещё другими болезнями. Подтверждением этому является наше наблюдение.

Больная M., 32 лет, находилась в клинике по поводу свежей острой гонореи нижнего отдела мочеполовых органов. Больна 10 дней. Гонококк выделен из уретры и шейки матки. Чувствительность гонококка к пенициллину 0,02 ЕД/мл. Больна туберкулезом легких. Проведено лечение бициллином-3 — 2 400 000 ЕД на курс. При контроле, через 3 дня после окончания лечения, вновь выделен гонококк. Выздоровление наступило после проведения комплексной терапии (с применением аутокрови).

Тем не менее К. В. Бунин (1959) считает, что при~многих заболеваниях (особенно при кокковых инфекциях) результаты лечения соответствуют чувствительности возбудителя к применяемому антибиотику. Такого же мнения придерживавается I. Borring (1965) и в отношении гонококковой инфекции, находя параллелизм между чувствительностью гонококка к применяемому антибиотику и исходами лечения. И все-таки наблюдения показывают, что Процент рецидивов гонореи значительно ниже по сравнению с показателем выделения штаммов гонококка с пониженной чувствительностью. По-видимому, это объясняется в основном тем, что многие больные гонореей (со свежими торпидными и хроническими формами) получают комплексное лечение с иммунотерапией, которая, мобилизуя защитные силы организма, способствует выздоровлению даже при низкой чувствительности гонококка к назначаемому антибиотику.

Больная 3., 23 лет, лечилась по поводу хронической восходящей гонореи. Длительность заболевания неизвестна. Первый курс амбулаторного лечения экмоновоциллином (4 200 000 ЕД на курс) оказался безуспешным. Второй курс состоял из 3 600 000 ЕД бициллина-3 и 4 000 000 ЕД эритромицина (одновременно) и также был отрицательным. После этого больная поступила в клинику. При обследовании чувствительность выделенного гонококка составила 0,5 ЕД/мл. Проведено комплексное лечение, состоящее из внутримышечного введения гонококковой вакцины (8 инъекций- от 200 до 1600 MMT), местных процедур и назначения 6 000 000 ЕД пенициллина на курс. Наступило излечение, подтвержденное 3-месячным контрольным наблюдением.

По данным литературы, повторное заболевание гонореей встречается чаще рецидива, в Англии отдельные клиники сообщали о 20% повторно заболевших [Kinq А. I., Nicol С. S., 1961]. Этот процент относится как к мужчинам, так и к женщинам. Однако авторы указывают, что женщины среди этого контингента составляют «малую часть», основной массой являются мужчины. Показатель реинфекции гонореи у женщин колеблется от 2–3,8 до 13% [Туранова Е. Н., 1955; Стругацкая Г. С, Частикова А. В., 1977; Стругацкая Г. С, 1979].

В настоящее время у женщин ввиду распространения стертых форм гонореи клинически очень трудно отличить рецидив от реинфекции. Клиническая картина из-за отсутствия ярко выраженных явлений воспалительного процесса зачастую не позволяет судить об излечении. Большое значение в распознавании рецидива и реинфекции имеет анамнез сексуальной жизни и заключение о здоровье полового партнера. Однако, как известно, анамнез половой жизци у больн/ых венерическими болезнями в большинстве случаев бывает недостоверным. Многие клиницисты основным критерием для разрешения этого вопроса считают время обнаружения гонококка: если микроб выделяют в первые дни и недели после лечения, то это свидетельствует о рецидиве, появление гонококка в поздние сроки, через 2–3 мес после лечения, как правило, свидетельствует о реинфекции. Мы полагаем, что при распознавании рецидива и реинфекции необходимо использовать все данные: анамнез, клиническую картину, состояние реактивности организма, результаты лабораторных исследований (посев, мазок). Основным показателем излечения гонореи считают исчезновение гонококкаЮднако клиническая картина наряду с данными лабораторных исследований, также имеет решающее значение в оценке критерия излеченности.

Мы полагаем, что если после свежего заболевания при небольшом сроке инфицирования в большинстве случаев наступает, полное выздоровление, то после хронической гонореи, когда уже произошло перерождение тканей, у многих больных остаются анатомические изменения. И тем не менее всегда надо добиваться не только этиотропного, но и клинического излечения. В настоящее время благодаря эффективности антибиотиков этиологическое излечение наступает довольно быстро, но ликвидация воспалительного процесса идет не всегда параллельно с исчезновением гонококка. Наблюдения ряда авторов показывают, что после лечения антибиотиками (одними или в комплексе с медикаментозной, иммуно- и физиотерапией) у 18–28,8% женщин остаются постгонорейные воспалительные изменения [Порудоминский И. М., Петченко А. И., 1947; Частикова А. В., 1955, Туранова Е. Н. и др., 1963, и др.]. Чаще отмечаются изменения со стороны внутренних половых органов. О неблагоприятных исходах лечения у женщин восходящей гонореи сообщает К. Н. Жмакин (1957). Автор считает, что в отношении некоторых больных правильнее говорить не о выздоровлении, а о переходе их в группу практически здоровых, так как после специфического лечения, иногда даже в комплексе с физиотерапией, в малом тазу остаются спайки, смещения органов, сращения труб.

Существует мнение, что наиболее точным показателем эффективности лечения у гинекологических больных следует считать отдаленные результаты, которые рекомендуется изучать не ранее чем через 6 мес после окончания лечения [Лесной С. К., 1963]. Шесть месяцев, по мению автора, являются максимальным сроком для заключения об исходах лечения гинекологических больных с воспалительными процессами, для оценки стойкости, стабильности гинекологического статуса. Ближайшие и отдаленные результаты лечения гонореи женщин изучали многие клиницисты [Ярмухомедова 3. С, 1960; Калинер Б. С, 1961; Частикова А. В., 1961, 1962; Туранова Е. Н., 1964; Добровольский Ю. Н., 1966; Федорова Л. Г. и др., 1966, и др.]. Женщин обследовали в разные сроки после лечения (от 6 мес до 10 лет). Как правило, отмечали хороший этиотропный эффект. Процент рецидивов, по данным разных авторов, колебался от 0,7 до 4. В наблюдениях Е. Н. Турановой рецидивы встречались несколько чаще. Так, при острой гонорее излечение было установлено у 95%, а при хронической — у 89,4% женщин. Некоторые авторы обнаружение гонококка у женщин в столь отдаленные сроки после лечения объясняют реинфекцией. Вместе с тем, несмотря на хороший этиотропный эффект лечения, постгонорейные воспалительные изменения остаются у 12–13% женщин. Л. Г. Федорова и соавт/. [1966] после хронической восходящей гонореи выявили постгонорейные процессы более чем у половины больных. Чаще всего отмечаются цервициты, эрозия шейки матки, воспаление придатков матки, спайки в полости малого таза, нарушение менструального цикла.

Изучение отдаленных результатов лечения у больных гонореей (как и вообще венерическими- болезнями) сопряжено с большими трудностями. Многие больные, по вполне понятным причинам, стараются забыть о прошлом заболевании, меняют адреса, место работы, а если старый адрес и сохраняется, то, получив приглашение, многие отказываются явиться на обследование. Е. Hedberg и S. О. Spetz (1958) при изучении отдаленных результатов лечения восходящей гонореи постоянно получали отказы от обследования, личный контакт с бывшими больными установить не удавалось. Необходимую информацию от многих из них авторы получали письменно.

Мы изучали отдаленные результаты лечения восходящей гонореи у 380 женщин, лечившихся в период с 1947 по 1964 г. по существующим в то время схемам и инструкциям. Из них 96 ранее перенесли свежую и 284 — хроническую восходящую гонорею. Из женщин, у которых мы изучали отдаленные результаты, 86,8% обследовали в первые 5 лет, а 13,2% — через 6–17 лет после перенесенной болезни. При обследовании у 18 (4,7%) женщин через 1–4 года после лечения вновь выявлена гонорея. В прошлом эти больные были сняты с учета после 3-месячного контрольного наблюдения как излечившиеся от гонореи. На основании данных анамнеза, клиники, лабораторных показателей у них была установлена реинфекция. Рецидива гонореи не выявлено ни у одной больной. Клиническое выздоровление (оказались практически здоровыми) наступило у 66,6% больных, перенесших свежую гонорею, и у 68,4% больных с хронической гонореей. Однако у многих из них в полости малого таза определялись различные изменения: спайки, фиксированные девиации матки, уплотненные, увеличенные придатки матки. Полное restitutio ad integrum со стороны внутренних гениталий среди этих больных установлено у 28,2% после свежей и у 21,6% после хронической гонореи. Гинекологическими заболеваниями страдали 25% женщин, перенесших свежую, и 25,3% — хроническую гонорею. У 40,6% женщин воспалительный постгонорейный процесс протекал с нарушением менструального цикла.

Постгонорейные процессы проявлялись многообразно, и их лечение, проводившееся в различных гинекологических учреждениях, давало разные результаты. У некоторых больных выздоровление наступало после одного курса лечения в гинекологическом стационаре или в женской консультации, у других для ликвидации воспалительного процесса требовалась упорная, длительная терапия с включением курортных факторов. И, наконец, были больные, у которых консервативные методы эффекта не давали. У 2,9% больных с постгонорейными заболеваниями (2% больных после свежей и 3% после хронической гонореи) ввиду безуспешности консервативного лечения применено хирургическое вмешательство. Операции производили по поводу гидропиосалытинкса, кисты яичника, тубоовариальной кисты и спаек в полости малого таза. По-видимому, совершенствование диагностики и терапии дает и лучшие отдаленные результаты. Кроме того, имеет значение и изменение клиники восходящей гонореи.

Изучая отдаленные результаты, мы установили (с помощью уретроскопии), что у 19,7% больных после свежей и у 27,1% после хронической гонореи имеются сужения в области наружного отверстия уретры. Эти изменения являлись следствием перенесенного гонорейного уретрита. Резкого сужения уретры с задержкой мочи мы не встретили ни разу. Как показали наши наблюдения, эти относительные сужения уретры не нарушают у женщин акта мочеиспускания. Данные литературы также свидетельствуют о том, что стенозы и стриктуры женской уретры стали выявлять только благодаря уретроскопии. Раньше лишь у единичных больных диагностировали резкие сужения уретры с задержкой мочи, а при массовой уретроскопии стриктуры обнаруживают у 10% женщин, причем в 90% они имеют гонорейное происхождение [Мажбиц А. М., 1936].

Наши наблюдения показывают, что у многих женщин (53%) в течение длительного времени после лечения гонореи остаются явления цервицита (эрозия, слизисто-гнойные выделения). Постгонорейные цервициты характеризуются значительным полиморфизмом. Расположение эрозии, характер и распространенность её, более или менее интенсивная окраска, васкуляризация слизистой оболочки, количество и характер отделяемого бывают различными. Некоторые женщины при цервиците не предъявляют никаких жалоб, у других он является источником страданий. По-видимому, у большинства больных длительное существование цервицИта можно объяснить глубокими трофическими изменениями, наступающими при гонорее.

Постгонорейные воспалительные процессы (аднексит, цервицит, уретрит и др.), по мнению некоторых авторов, поддерживаются вторичной флорой, нечувствительной к применяемому антибиотику. Установлено, что при гонорейном воспалительном процессе сопутствующая непатогенная флора становится вирулентной при измененной слизистой оболочке.

Согласно данным последних лет [Мавров И. И., 1978, 1980; Odegaart К., 1979; Siboulet А., 1979; и др.], постгонорейный процесс в мочеполовых органах обусловливают также хламидии, микоплазмы, L-формы различных бактерий. Однако в ряде случаев при постгонорейном процессе в половых органах обнаруживают обычную сапрофитирующую флору, а иногда и совсем не находят микробов. Это позволяет такие воспалительные процессы объяснять следовой реакцией, остающейся после перенесенной гонореи. Исследования И. М. Порудоминского показали, что при длительной и повторной гонорее могут наступить глубокие необратимые поражения нервного рецепторного аппарата. В этих случаях воспалительный процесс носит асептический, дистрофический характер.

Дифференциация постгонорейного процесса от гонорейного клинически очень трудна. Достоверным критерием является отсутствие или обнаружение гонококка при повторных исследованиях отделяемого мочеполовых органов и прямой кишки. В настоящее время при оценке излечения гонореи руководствуются лабораторными и клиническими показателями. Критерием для снятия с учета больной является отсутствие гонококка, подтвержденное 3-месячным контролем, и исчезновение воспалительных явлений. Не принимают во внимание анатомические изменения, если они не вызывают функциональных нарушений и не причиняют страданий больной. Такого мнения придерживаются большинство специалистов, на это ориентируются и практические врачи при снятии с учета женщин, перенесших гонорею.

Особо следует остановиться на критериях излеченности детей. Все девочки дошкольного возраста после окончания лечения остаются в стационаре в течение месяца для установления излеченности. В этот период им проводят дветри провокации со взятием мазков в течение 3 дней и посевом. Первую провокацию делают через 7 дней после окончания антибиотикотерапии. При нормальной клинической картине, благоприятных результатах повторных лабораторных исследований отделяемого (посев и мазки), взятого из уретры, влагалища и прямой кишки до и после комбинированных провокаций, нормальной картине при вагиноскопии, ребенок допускается в детский коллектив.

Девочки школьного возраста после лечения и контрольной провокации с последующим бактериоскопическими и бактериологическим обследованием допускаются в школу, но подлежат дальнейшему обследованию в диспансере в течение 3 мес.

← Лечение гонореи у беременныхПрофилактика гонореи →