Навигатор:   Здоровье!ЖенщинеГонорея у женщин → Лечение гонореи у беременных

Лечение гонореи у беременных

Лечение гонореи у беременных представляет довольно трудную задачу. В этой ситуации необходимо учитывать не только эффективность назначаемого метода терапии и препарата, но и их возможное влияние на течение беременности и на плод. Не каждый из антибиотиков, указанных в «Инструкции по лечению и профилактике гонореи» (1976), можно назначать беременной женщине, так как некоторые из них обладают эмбриотоксическим, и тератогенным действием. Однако следует отметить, что влияние антибиотиков на плод изучено ещё недостаточно, некоторые работы носят экспериментальный характер и результаты этих исследований не могут быть полностью перенесены на человека. Известно, что все антибиотики проникают через плаценту и обнаруживаются в той или иной концентрации в амниотической жидкости и в крови плода. Наибольшие противоречия встречаются в сообщениях о действии на плод антибиотиков тетрациклиновой группы. Многие авторы в условиях эксперимента установили эмбриотоксическое и тератогенное действие тетрациклинов. Исследователи отмечают их токсическое действие на почки, печень, слизистую оболочку тонкой и толстой кишки [Баркалая А. И., Прохорова А. М., 1963; Струков А. И., 1971; Whalley P. I. et al., 1964; Damjianow I., Arnold R., 1968]. Имеются данные о том, что тетрациклины приводят к задержке роста костей и вызывают желтую окраску молочных зубов [Klin A. et al., 1964; Stamm Н., 1970, и др.], G. Szumigowska-Szrajber и Ieske (1973) считают, что у человека тератогенное действие этих антибиотиков проявляется между 4-й и 12-й неделями беременности, а P. Lechat и I. Fontagne (1970) не рекомендуют назначать тетрациклин и в первые 10 нед беременности. А. М. Скосырева (1974) в эксперименте установила, что тетрациклины обладают выраженным эмбриотропным действием. Высокие дозы тетрациклина, вводимые в период органогенеза, тормозят развитие плода и даже вызывают его гибель. Автор считает, что, хотя результаты эксперимента и нельзя полностью переносить в клинику, все же применять этот антибиотик в ранние сроки беременности не следует. В противоположность сказанному выше, А. М. Чернух и П. Н. Александрова (1969) сообщают, что тетрациклин в терапевтических дозах не оказывает эмбриотоксического действия. По данным А. П. Кирющенкова (1976), индекс проницаемости плаценты для тетрациклинов колеблется от 25 до 75% и зависит от дозы, метода введения и других условий.

Относительно применения беременным левомицетина (хлорамфеникола) также высказываются разные мнения. Некоторые авторы считают, что левомицетин может вызвать у плода лейкопению и гипопластическую анемию

[Воропаева С. Д. и др., 1971; Кирющенков А. П., 1976, 1978; Hirsch Н. А., 1969; Stamm Н., 1970, и др.] Однако W. Schreiber (1971) при лечении левомицетином пиелонефрита у 254 беременных никакого вредного влияния на плод не отметил. Экспериментальные исследования А. П. Дыбана и Н. А. Чеботаря (1971) также показали, что применение левомицетина при беременности вполне безопасно. Левомицетин переходит через плаценту в небольшом количестве, не больше 25% от его содержания в крови матери [Кирющенков А. П., 1976, 1978; Charles A. G. et al., 1970].

Пенициллин, по единому мнению клиницистов, не обладает эмбриотоксическим и тератогенным действием, поэтому его можно назначать беременным женщинам [Бодяжина В. И., 1963; Чернух А. М.,. Александрова П. Н., 1969; Кирющенков А. П., 1970, и др.]. Н. Rummel (1962) сообщает, что пенициллин даже в больших терапевтических дозах нетоксичен. Однако следует учитывать, что за последние годы почти у Уз больных гонореей беременных (28,8%) выделяется гонококк с пониженной чувствительностью к пенициллину, причем с увеличением срока беременности отмечается тенденция к нарастанию штаммов с пониженной чувствительностью к пеницилину. Так, по данным Р. Д. Овсяниковой (1975), в первом триместре беременности резистентные штаммы выявляются у ¼ части больных, во втором — почти у Уз, в третьем-у половины. Средняя чувствительность штаммов в ранние сроки составляет 0,08 ЕД/мл, а в поздние — 0,15 ЕД/мл.

Применение полусинтетических пенициллинов (ампициллин, оксациллин) в терапевтических дозах безопасно для плода [Кирющенков А. П. и др., 1970; Schreiber W., 1971, и др.].

Однако более высокие дозы ампициллина (500–750 мг внутримышечно) могут вызвать у плода ядерную желтуху. Экспериментальными исследованиями установлено, что проницаемость плаценты для пенициллина повышается по мере увеличения срока беременности. Ампициллин же проникает к плоду в более ранние сроки беременности, причем в амниотической жидкости концентрация этого антибиотика выше, чем в фетальной крови [Курдюкова В. Л., 1976],.

Эритромицин поступает к плоду в небольших количествах, но с увеличением срока беременности проницаемость плаценты для этого антибиотика повышается. Индекс проницаемости эритромицина не превышает 13,3% [Кирющенков А. П., 1976]. Данных об отрицательном влиянии эритромицина на плод в литературе нет.

Из аминогликозидов более активно переходит к плоду мономицин, особенно в ранние сроки беременности. Как сообщает А. П. Кирющенков (1976), концентрация этого антибиотика в околоплодных водах выше, чем в крови плода. Канамицин задерживается плацентой: от матери в кровь плода переходит не более 50% этого антибиотика. В противоположность стрептомицину канамицин не оказывает отоТоксического действия на плод.

При назначении беременным комплексной терапии применять гонококковую вакцину в обычных дозах не рекомендуется, так как она может повлиять на течение беременности. А. М. Мажбиц (1968), признавая необходимость комплексного лечения при хронической гонорее, в то же время выступает против гоновакцины, полагая, что она может быть причиной выкидыша. Вместо нее он рекомендует применять аутогемотерапию. Е. И. Кватер (1963) считает, что при беременности необходимо соблюдать общие принципы лечения гонореи, но вместе с тем подчеркивает, что необходима осторожность. Р. Д. Овсянникова (1975), наблюдая за исходами лечения беременных, больных гонореей, пришла к заключению, что комплексная терапия более эффективна (2,5%рецидивов), чем использование одних антибиотиков (6,6% рецидивов). Сравнивая разные виды адъювантной терапии у беременных — гоновакцину, гоновакцину в аутокрови и аутогемотерапию — автор отдает предпочтение аутогемотерапии, считая её достаточно активным иммуностимулятором. Наблюдения Р. Д. Овсянниковой (1975) показывают, что гоновакцина у некоторых больных вызывает явления угрожающего выкидыша и даже прерывание беременности.

Таким образом, при лечении гонореи женщин в период беременности необходимо соблюдать следующие положения. Лечение гонореи в период беременности проводят в условиях стационара. Основным антибиотиком является бензилпенициллин, дозу которого во вторую половину беременности увеличивают в 1,5 — 2 раза по сравнению с рекомендуемой при той или другой форме гонореи. Эффективен и ампициллин, который не оказывает отрицательного влияния на течение беременности и на плод. На курс при свежей гонорее нижнего отдела назначают 3 г, при других формах — 4,5–6 г. При резистентных к пенициллину формах гонореи проводят лечение левомицетином. На курс при свежей гонорее нижнего отдела назначают 6 г, при других формах — 10 г. Одновременно с левомицетином рекомендуется давать витамины В1, В2, С в виде драже.

При назначении комплексной терапии методом выбора является введение аутокрови. Возможна и вакцинотерапия сниженными дозами: от 100–150 млн. микробных тел, постепенно повышая дозу до 600 млн. микробных тел. Необходимо внимательно следить за реакцией организма на введение гонококковой вакцины. При появлении болей внизу живота, кровянистых выделений, высокой температуры тела (38°С и выше) введение вакцины должно быть прекращено. В первые 2–3 мес беременности применение вакцинотерапии не рекомендуется.

Не производят манипуляции на шейке матки, которые могут вызвать сокращение матки (например, внутришеечное смазывание и т.п.) Обследование беременной с целью контроля проводят через 2-3-7 дней после лечения, в дальнейшем — 1–2 раза в месяц. Необходимо использование культурального метода (особенно во второй половине беременности). Женщину, лечившуюся по поводу гонореи во время беременности, госпитализируют для родоразрешения в сомнительное отделение родильного дома. После родов проводят обследование для определения критерия излеченности гонореи.

Лечение гонореи у женщин в послеродовом и послеабортном периоде проводят в стационаре (гинекологическом или венерологическом). При лечении родильниц следует учитывать, что антибиотики, всасываясь, выделяются с женским молоком. Антибиотики, которые могут неблагоприятно действовать на новорожденного, назначать не рекомендуется: стрептомицин, тетрациклин, левомицетин и аминогликозиты (мономицин и канамицин). Таким образом, при выборе антибиотика предпочтение отдают бензилпенициллину и полусинтетическому препарату ампициллину. В послеабортном периоде при гонорейном заболевании назначают любой из рекомендуемых антибиотиков.

У женщин в послеродовом и послеабортном периодах почти всегда имеется продвижение гонококков за внутренний зев, поэтому количество назначаемого антибиотика должно соответствовать курсовой дозе, рекомендуемой при восходящей гонорее. Курсовая доза вводимого препарата зависит от тяжести и распространенности воспалительного процесса. При остаточных постгонорейных изменениях (в уретре, шейке матки) местное медикаментозное лечение назначают не ранее чем через 3–6 нед после родов. Определение критерия излеченности гонореи в послеродовом периоде (взятие материала из уретры, шейки матки, прямой кишки для лабораторного исследования) проводится через 2–3 и 7 дней после окончания антибиотикотерапии. Первую провокацию назначают не ранее чем через 6 нед после родов.

После аборта при показаниях (остаточные воспалительные явления в уретре и шейке матки) местное медикаментозное лечение назначают после ликвидации воспалительного процесса (не раньше чем через 10 дней после аборта). Определение критерия излеченности после аборта (взятие материала для исследования) проводят сразу же после окончания антибиотикотерапии (через 2–3 и 7 дней). Первую провокацию назначают не ранее чем через 3 нед после аборта.

← Лечение восходящей гонореиКритерий излеченности →