Навигатор:   Здоровье!ЖенщинеГонорея у женщин → Гонорея девочек

Гонорея девочек

Раздражение, вызываемое гонококком, неодинаково воспринимается соответствующими нервными рецепторами ребенка и женщины. В связи с этим у них наблюдается различная картина специфического процесса.

Разница в реактивности организма девочки и женщины объясняется и тем, что в детском возрасте доминируют гормоны вилочковой железы, а функция половых желез заторможена. Большое значение имеют также биохимические и структурные особенности влагалища девочки, наиболее резко выраженные в возрасте от 6 мес до 7–8 лет. Так, гликоген, который закладывается в эпителии влагалища ещё во внутриутробный период и в большом количестве обнаруживается во влагалищном эпителии у новорожденной, с возрастом постепенно исчезает (М. Ф. Елистратова). Вместе с этим меняется гистологическое строение стенки влагалища: влагалищный покров истончается как за счет уменьшения количества клеточных рядов, так и вследствие уменьшения размеров самих клеток. Отмечается уплощение сосочков стромы, отсутствует зона ороговения верхних слоев эпителия. Мощная прослойка эластической ткани, которая у взрослой женщины находится непосредственно под эпителием, у девочек отсутствует. У новорожденных обнаруживают эластическую ткань лишь в виде тонких колец только в крупных сосудах влагалища. Не исключена возможность, что отсутствие этого барьера облегчает транссудацию через влагалищный покров, чем, возможно, и объясняется усиление выделений из влагалища у девочек при вагините любой этиологии.

У девочек до 7-летнего возраста реакция влагалищных выделений слабощелочная или амфотерная (рН от 0,6 до 7,6). В связи с этим во влагалище преобладает кокковая и диплококковая флора. На грани периода полового созревания количество гликогена в эпителии резко увеличивается, вместе с этим наблюдается усиление ферментативных свойств влагалищного содержимого, что влечет за собой повышение кислотности влагалищного секрета и появление в изобилии палочковой флоры. Эпителиальный покров резко утолщается, сосочки слизистой оболочки вновь становятся мощными. Периферические ряды эпителиальных клеток теряют округлость, клетки становятся вытянутыми, веретенообразными, появляются симптомы ороговения, что обычно проявляется у девочек этого возраста белесоватыми выделениями из влагалища, содержащими большое количество эпителиальных клеток (рис. 15, а-г).




Рис. 15. Возрастные особенности влагалища, выявленные при исследовании гистологических препаратов, окрашенных на гликоген по Бесту.
а — у новорожденной (жила 2 дня); 6 — у девочки 6 мес; в — у девочки 4лет; г — у девочки 14 лет (менструаций не было).

 

Рис. 16. Стенка влагалища ребенка, больного гонореей. Инфильтрат в подэпителиальном слое.

Комплекс возрастных особенностей организма ребенка от рождения до полового созревания, т.е. в период, когда гонорейный вагинит особенно легко возникает, позволяет понять своеобразие течения гонореи у девочек.

Инфицирование детей гонореей происходит обычно внеполовым путем. Источником инфекции чаще всего является мать, родственники или другие лица, ухаживающие за ребенком. Инфекция передается чаще через общую постель, предметы личной гигиены, игрушки [Дембская В. Е., 1929; Карышева К. А., 1959; Богров И. И., 1966; Туранова Е. Н., 1954, 1966; Кунцевич Л. Д., 1968]. По данным Е. Н. Турановой (1962), в семье заражаются до 75% девочек. При обследовании детей, матери которых страдают гонореей, Л. Д. Кунцевич (1970) выявила всего 2,8% девочек, больных гонореей.

Крайне редко, в основном при попытке к изнасилованию, заражение происходит половым путем. Заражение половым путем, не имеющее большого значения в нашей стране, нередкое явление в странах капитализма, что объясняется социальными условиями этого общества (безработица, проституция). В зарубежной литературе имеется ряд работ, указывающих на рост гонореи среди подростков [Niellsen I. S., 1961; Branch G, 1965]. Отмечается увеличение половой активности у подростков 12–18 лет. G. Branch и R. Paxton (1965) наблюдали 116 детей 10–14 лет, болеющих гонореей, в основном девочек.

В единичных случаях девочки могут инфицироваться во время родов при прохождении через инфицированные родовые пути [Соколова Б. В., 1937; Карышева К. А., 1959], в результате чего у них может развиться гонорейный артрит. Артриты гонорейной этиологии (подтвержденные обнаружением гонококков в суставной жидкости) у новорожденных описаны рядом авторов [Parrish P., Console W., Battaglia I., 1940; Sponzilli E., Calabro I., 1961]. К. А. Карышева (1959) считает, что возможна передача гонококковой инфекции плоду и гематогенным путем через плаценту. Она наблюдала у 2 новорожденных гонорейный сепсис и полиартрит. Однако этот путь заражения встречается редко.

Гистологическая картина. У девочек в отличие от женщин поражаются области мочеполовых органов, выстланные многослойным плоским или переходным эпителием, и почти полностью отсутствует плазмоклеточная реакция со стороны соединительной ткани [Герценберг Е. Я., Гринер С. А., 1934]. При острой гонорее наблюдается очаговое поражение влагалища на всем протяжении; на верхушке складок эпителий слущен, эпителиальные слои пронизаны диффузным, преимущественно лимфоцитарным инфильтратом (рис. 16). Поражение ограничивается входом в цервикальный канал. Матка и придатки обычно не поражаются.

В передней трети уретры отмечается резкая гиперемия, лимфоидноклеточная и лейкоцитарная с примесью эозинофилов инфильтрация эпителия и субэпителиальной ткани. Параурегральные ходы и протоки больших вестибулярных желез вовлекаются в воспалительный процесс у девочек старше 7 лет. При острой и подосгрой гонорее не обнаруживают глубоких периваскулярных инфильтратов, что свидетельствует о распространении инфекции по протяжению. Поражение прямой кишки наблюдается у 50% больных, оно захватывает обласгь наружного сфинктера и слизистую оболочку на протяжении 3–4 см, реже вовлекаются в процесс либеркюновы железы. При хронической гонорее во влагалище обнаруживают резкую пролиферацию эпителия и гистиоцитарную инфильтрацию подслизистого слоя. В подслизистом слое уретры выявляют небольшие гистиоцитарные инфильтраты.

Продолжительность инкубационного периода до 3 дней. Гонорея у девочек, как и у женщин, является многоочаговым заболеванием: у 100% поражаются влагалище и преддверие, у 85% — уретра, у 50–82% — прямая кишка [Кан А. Г., 1950, Карышева К. А., 1954; Туранова Е. Н., 1954; Mukherjee С., 1960, и др.], значительно реже (у 2–3%) — бартолиниевые железы [Туранова Е. Н., 1964]. Матка и придатки, как правило, не вовлекаются в воспалительный процесс, хотя Л. В. Кунцевич (1970) диагностировала их поражение у 2,5% девочек, больных гонореей.

Клинические проявления гонорейного процесса зависят от состояния макроорганизма и вирулентности гонококков. При остром вульвовагините кожа больших и малых половых губ, а также слизистая оболочка преддверия отечны, гиперемированы, покрыты гнойно-слизистыми выделениями, вытекающими из влагалища, клитор и девственная плева отечны. На гребнях больших половых губ, промежности и соприкасающихся поверхностях бедер гнойные выделения ссыхаются в виде корочек. Гнойное отделяемое скапливается в заднем своде влагалища и вытекает на вульву. Поражается главным образом передняя треть уретры: губки её отечны, гиперемированы. Если надавить на уретру со стороны влагалища зондом или ложечкой, то из наружного отверстия появляется гнойное отделяемое. Жалобы чаще отсутствуют, изредка отмечается небольшая болезненность при мочеиспускании. Бартолинит у девочек до 6 лет наблюдается крайне редко. Прямая кишка поражается в области наружного сфинктера и на 3 см над ним. Складки наружного сфинктера отечны, гиперемированы, иногда между ними наблюдаются трещины, покрытые гнойными выделениями. Больные жалуются на зуд, боль при дефекации, тенезмы.

Хроническое течение гонореи у девочек наблюдается редко — у 6% [Кунцевич Л. В., 1971]. В этом случае заболевание диагностируют обычно в период обострения, когда появляются выделения из половых путей, или больных выявляют при диспансерном обследовании. При хроническом течении слизистая оболочка преддверия очагово гиперемирована в области устьев малых и больших желез преддверия. В области вульвы и преддверия могут разрастаться остроконечные кондиломы. При вагиноскопии обнаруживают очаговую гиперемию и отечность покровов влагалища, которая сильнее выражена в области сводов. Вовлечение в воспалительный процесс внутренних половых органов или тазовой брюшины наблюдается исключительно редко, что, по-видимому, следует объяснить очень плотным смыканием цервикального канала.

О. В. Новотельнова (1936), даже в период до применения химиопрепаратов и антибиотиков, наблюдала только одну больную с пельвиоперитонитом на 300 девочек, больных гонореей. Восходящая гонорея сопровождается несильлыми болями внизу живота, часто схваткообразными. Боли такого же характера могут наблюдаться при аскаридозе и аппендиците. Симптомами интоксикации нервной системы гонотоксином являются ухудшение сна, раздражительность, вялость и понижение аппетита.

Диагноз гонореи основывается на результатах лабораторного обследования, данных анамнеза и клинической картины заболевания. При установлении анамнеза следует выяснить, в каких бытовых условиях находится ребенок, есть ли у него отдельная постель, пользуется ли он индивидуальными ночным горшком и предметами личной гигиены. Необходимо установить длительность данного заболевания и ранее применяющиеся методы лечения. Следует также выяснить, не жалуется ли ребенок на боли при мочеиспускании и дефекации, какова частота мочеиспускания. Следует спросить мать о состоянии половой сферы девочки (гинекологические заболевания в прошлом, наличие белей). Необходимо подвергнуть мать и отца ребенка обследованию на наличие гонорейной инфекции.

У большинства больных девочек свежий гонорейный процесс ярко выражен, у них легко обнаружить гонококки в выделениях. При вялом и хроническом течении гонореи установить диагноз труднее. В этих случаях для обнаружения гонококков в выделениях приходится прибегать к провокации.

Осмотр ребенка и взятие мазков для микроскопического исследования должны быть безболезненными. После обтирания вульвы сухим стерильным тампоном сначала берут отделяемое из области заднего свода влагалища тупой ложечкой или желобоватым зондом, но не ватным тампоном или плейфером, а затем — из мочеиспускательного канала. После этого на два стекла параллельно наносят материал, полученный из этих органов. При отсутствии гонококков необходимо произвести химическую провокацию: во влагалище через резиновый катетер вводят 2 мл 2°?о раствора нитрата серебра или 1% раствора Люголя в глицерине; в уретру глазной пипеткой закапывают раствор Люголя в глицерине, а в прямую кишку вводят 2 мл раствора Люголя. Девочкам старше 3 лет одновременно внутримышечно вводят гонококковую вакцину (150–200 млн. бактериальных тел). Через 24 и 48 ч из уретры, влагалища и прямой кишки берут материал для мазков, а через 72 ч — и для мазков, и для посева.

Диагноз гонореи ставят только при обнаружении в отделяемом типичных гонококков. Дифференциальную диагностику проводят с негонококковыми вагинитами, которые могут развиться в результате проникновения микробов из окружающей среды или гематогенным путем при инфекционных заболеваниях, при трихомониазе, кандидозе, а также при нарушении обмена веществ, механическом (при онанизме, инородном теле во влагалище) и термическом раздражении, энтеробиозе.

← Гонорея в послеродовом и послеабортном периодахГлава3. Принципы лечения и профилактики гонореи →