Навигатор:   Здоровье!ЖенщинеГонорея у женщин → Гонорея в дородовом периоде

Гонорея в дородовом периоде

Частота выявления гонореи у беременных женщин колеблется в широких пределах. По данным зарубежных авторов, во второй половине нашего века показатель выявления гонореи среди беременных варьировал от 0,5 до 7,5% [Purola Е. et al., 1967; Garzon I. D., 1970; Edwards L. E. et al., 1978]. В женских консультациях Ленинграда в период с 1951 по 1958 г. гонорея выявлялась у 0,06–0,1% беременных. По отношению ко всем больным гонореей беременные составляют 14,2–16% [МажбицА. М., 1968; Plintovic v. et al., 1972], а по данным некоторых авторов, — даже 29% [Mesko М. et al., 1972].

Показатель выявления гонореи зависит от многих факторов. Большое значение имеет методика обследования беременной. Наблюдения, показывают, что для лучшего выявления гонореи необходимо обследование всех возможных очагов поражения: уретры, шейки матки, прямой кишки, больших вестибулярных желез и влагалища. По данным Р. Д. Овсянниковой (1975), у 2,9% больных гонореей беременных гонококк обнаруживают только в прямой кишке или только в больших вестибулярных железах, в уретре и шейке матки он отсутствует.

В выявлении гонореи у беременных имеет значение и количество обследований. Е. Н. Туранова (1964) и А. М. Мажбиц (1968) считают однократное обследование на гонорею во время беременности малоэффективным. При повторных (2–5 раз) обследованиях гонококк обнаруживают у 7,3% беременных, больных гонореей, причем если при свежей гонорее повторное обследование позволяет выявить гонококк у 4,2% больных, то при хронической — значительно чаще, у 9,2% [Овсянникова Р. Д., 1975].

Частота выявления гонореи у беременных увеличивается при использовании обоих лабораторных методов — бактериоскопического и культурального. Особенно хорошие результаты дает культуральный метод в хронической стадии болезни, причем по мере увеличения срока беременности посев приобретает все большее диагностическое значение.

Существует мнение о необходимости повторного и более тщательного обследования на гонорею незамужних и одиноких беременных женщин. Так, по данным некоторых авторов [Овсянникова Р. Д., 1975; Tucker W. et al., 1939; Purova E. et al., 1967, и др.], среди беременных, больных гонореей, незамужние, разведенные и вдовы составляют большую половину.

В нашей стране женщину во время беременности необходимо обследовать на гонорею 2 раза — в первую и во вторую половину. Если же имеются показания (воспалительные явления в мочеполовых органах, бели, расстройство мочеиспускания, урологические заболевания мужа), то беременную необходимо обследовать неоднократно. Отделяемое для лабораторного исследования берет врач, соблюдая правила асептики, из всех возможных очагов поражения. В тех случаях, когда гонококк не обнаруживают, а клинические или анамнестические данные позволяют заподозрить гонорею, необходимо проводить профилактическое лечение беременной антибиотиками. Мы наблюдали тяжелые осложнения у родильницы и новорожденного в тех случаях, когда, несмотря на данные конфронтации, указывающие на гонорею, профилактическое лечение не было проведено. Приводим краткое описание одного наблюдения.

Больная Н., находилась на диспансерном учете в женской консультации. Когда у нее беременность достигла 36 нед, муж заразился гонореей от посторонней женщины. Врач венерологического диспансера, где лечился муж, сообщил о его болезни в женскую консультацию, но при этом указал, что больной отрицает половую жизнь с женой в течение последнего месяца. В женской консультации беременную Н. обследовали 3 раза, гонококк не был обнаружен. Никаких жалоб она не предъявляла. Видимых воспалительных явлений со стороны мочеполовых органов не отмечалось, поэтому профилактическое лечение не было проведено. На 5-й день после родов у больной развился тяжелый воспалительный процесс с пельвиоперитонитом. В лохиях найден гонококк. У ребенка, несмотря на профилактическую обработку глаз, возникла гоноофтальмобленнорея.

Применение всего комплекса обследования на гонорею во время беременности ограничено, так как провокации во избежание осложнений не проводят. В то же время Н. Fleger (1966) утверждает, что сама беременность в известной степени является провокацией. Многие авторы [Порудоминский И. М., Петченко А. И., 1947; Дембская В. Е., Залкинд Д. А., 1956; Зенин А. С, Мильченко И. Т., 1962] проводят лишь слабую провокацию — смазывание уретры 1% раствором нитрата серебра или 2–5% раствором протаргола, но от провокаций других очагов, по их мнению, лучше воздержаться.

Беременным с подозрением на хроническую гонорею мы рекомендуем следующую провокацию: уретру смазывают 1% раствором нитрата серебра или 2,5% раствором протаргола, шейку матки снаружи, а прямую кишку на 3–4 см выше сфинктера — 1% раствором нитрата серебра или раствором Люголя. Внутримышечно вводят 5 мл аутокрови и гоновакцину с 200 млн. микробных тел или только гоновакцину. При обследовании беременной (при назначении провокации) всегда следует учитывать течение настоящей беременности и исходы предыдущих. При неблагоприятном анамнезе (инфантилизм гениталий, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды) и каких-либо отклонениях в течении настоящей беременности (боли, кровянистые выделения и т.п.) никаких провокаций не назначают.

Наблюдения показывают, что гонококки обнаруживают не у всех беременных, больных гонореей. Большинство беременных, больных гонореей, привлекают к обследованию и лечению активно как источников инфекции (61,8%) или находившихся в контакте с больными. В акушерско-гинекологические учреждения с жалобами обращаются всего 2,5%; при обследовании во время беременности выявляют лишь Уз больных гонореей [Овсянникова Р. Д., 1975].

Течение гонореи во многом зависит от того, когда заразилась женщина — до или во время беременности. Если заражение произошло до наступления беременности, то у большинства больных наблюдается хроническое заболевание, протекающее стерто, с небольшими слизисто-гнойными выделениями из шейки матки. Обострение воспалительного процесса во время беременности наблюдается у 25–30% больных. Если заражение гонореей произошло во время беременности, то почти всегда отмечаются выраженные воспалительные явления со стороны пораженных очагов. Особенно заметны эти изменения в шейке матки. Появляются обильные слизисто-гнойные выделения из цервикалвного канала, отмечается гиперемия вокруг наружного зева, образуются эрозии шейки матки. Обильная васкуляризация шейки матки, рыхлость и отечность её тканей благоприятствуют развитию воспалительного процесса. Особенно острое течение гонореи наблюдается при заражении во второй половине беременности. В этих случаях слизистогнойные выделения бывают более обильными.

При гонорее у беременных, как правило, поражается лишь нижний отдел полового аппарата. Восходящий процесс встречается чрезвычайно редко и только в первые 3 мес беременности, когда не вся полость матки заполнена плодным яйцом. Начиная с IV мес продвижение гонококка во внутренние половые органы становится невозможным. Объясняется это тем, что децидуальная париетальная оболочка сливается с капсулярной и плодное яйцо закрывает внутренний зев. А. М. Мажбиц (1968) предполагает, что восхождению инфекции препятствуют резкое набухание слизистой оболочки цервикального канала и хорошая кристеллеровская пробка, и распространение возбудителя происходит преимущественно гематогенным и лимфогенным путем, что подтверждается возникновением артрита у некоторых больных.

L. Е. Edwards и соавт. (1978) считают, что рассеянная гонорейная инфекция и гонорейный артрит у беременных встречается редко. По данным этих авторов, из 21 женщины с гонорейным артритом было 2 беременных. Мы наблюдали только 2 женщин, у которых артрит развился во время беременности, причем обе больные сначала обратились к терапевтам, лечение гонореи им длительное время не проводили, так как диагноз оставался не выясненным, в результате у них наступил анкилоз пораженного сустава. В связи с этим при развитии у беременной артрита всегда необходимо исключить его гонорейную этиологию.

В период беременности свежая гонорея у большинства больных протекает как многоочаговое заболевание. Изолированное поражение какого-либо очага встречается редко, в основном у больных хронической гонореей или при стертом, торпидном течении свежего заболевания. Наиболее часто поражаются шейка матки и уретра. При свежей гонорее бактериоскопически и культурально цервицит диагностируют у 70,2% больных, уретрит выявляют с помощью мазка у 67,3%, а в посеве у 54,8% больных. Однако при хронической гонорее цервицит и уретрит чаще обнаруживают культурально (соответственно у 63,3 и 60,7% больных), чем бактериоскопически (37 и 52%). У 1,8% больных гонореей в период беременности диагностированы изолированные проктиты и у 0,6% — изолированные бартолиниты. Следует отметить, что в последние годы благодаря усовершенствованию лабораторной диагностики и более тщательному обследованию проктит выявляют у 19–21% беременных, больных гонореей [Овсянникова Р. Д., 1975]. Диагноз проктита в большинстве случаев ставят лишь при обнаружении гонококка в мазках или в посеве, так как клинические проявления заболевания отсутствуют.

Р. Д. Овсянникова установила, что у Уз беременных, больных гонореей, имеются разнообразные патологические изменения в больших вестибулярных железах. По её данным, при свежей гонорее гонококк выделяют из больших вестибулярных желез у 24% этих больных, а при хронической- у 16%. Автор обращает внимание на то, что у некоторых больных бартолиниты протекают бессимптомно.

Истинные первичные гонорейные вульвиты и вагиниты развиваются лишь при внесении инфекции во время беременности [ЗенинА. С, Мильченко И. Т., 1963; Кватер Е. И., 1963; Жмакин К. Н., 1977]. v. Cave и соавт. (1969) при бактериоскопическом исследовании диагностировали вагинит у 16%, а при культуральном — у 72% беременных, больных гонореей. Р. Д. Овсянникова (1975) обнаружила гонококк во влагалище у 15,4% беременных, больных гонореей. По её наблюдениям, у этих больных преобладала катаральная форма кольпита, характеризующаяся гиперемией, отечностью слизистой оболочки и скоплением слизисто-гнойных выделений в заднем своде. Наиболее типичным является зернистый кольпит, который описал ещё Р. Иоахимовиц (1936): «… сильно пропитанный кровью, благодаря венозному застою, разрыхленный эпителий слизистой влагалища во время беременности дает гонококку возможность осесть во влагалище, чего он (гонококк) лишен при нормальных условиях вне беременности. При этом развивается настоящий гонорейный вагинит, который легко распознать по выступающим гипертрофированным сосочкам, имеющим вид красных булавочных головок (гранулярный кольпит) и по ненормальным белям. Во влагалище ощущается жар и чувство жжения. Между равномерно яркокрасными складками видны значительные скопления гнойного жидкого секрета, который мацерирует слизистую».

Следует отметить, что трихомониаз и кандидоз, нередко встречающийся у беременных, часто маскируют гонорейный кольпит. Поданным Р. Д. Овсянниковой (1975), у 11% беременных встречаются одновременно поражение, вызванное гонококками, трихомонадами и грибами рода кандида; у 46% гонорея сочетается только с трихомониазом, а у 24,3% женщин — с кандидозом. В связи с этим при обследовании беременных отделяемое из влагалища (для бактериоскопического и культурального исследования) следует брать даже при отсутствии проявлений гонорейного кольпита. В настоящее время у большинства беременных гонорея протекает субъективно бессимптомно несмотря на выраженные воспалительные явления в пораженных очагах. Лишь 30% больных предъявляют жалобы на бели, боли при мочеиспускании и боли внизу живота, которые быстро проходят.

Топический диагноз гонореи у беременных (так же как и у небеременных женщин) основывается на двух показателях: выделении гонококка и выраженных воспалительных явлениях. Иногда выявляют один из этих показателей: нередко гонококк обнаруживают при отсутствии видимых клинических изменений и, наоборот, при явной клинике воспалительного процесса специфический возбудитель не всегда удается выделить. Тем не менее при выделении гонококка из одного очага и наличии воспалительных изменений в других (но без обнаружения в них гонококка) ставят топический диагноз с включением всех пораженных очагов. Например, если имеются воспалительные явления в шейке матки, а возбудитель выделен только из уретры, ставят диагноз гонорейного уретрита и цервицита. Это очень важно как при назначении лечения, так и для правильного контрольного наблюдения (берут мазки из всех пораженных очагов).

Нередко у беременных, страдающих гонореей, в области наружных половых органов наблюдаются остроконечные кондиломы. Р. Д. Овсянникова (1975) обнаружила кондиломатов у 5,4% беременных женщин, больных гонореей. Разрастания их встречаются на больших и малых половых губах, во входе во влагалище, на его стенках, вокруг наружного отверстия уретры и в области ануса. Реже кондиломы появляются на влагалищной части шейки матки. В прошлом считали, что остроконечные кондиломы являются патогномоничным признаком гонореи, однако в дальнейшем установили, что они нередко бывают и при инфекциях негонорейного характера. Отмечено, что кондиломы чаще развиваются при повторном заболевании гонореей, особенно при наличии микстинфекций (гонорея, трихомониаз, кандидоз). В настоящее время возбудителем остроконечных кондилом считают фильтрующийся вирус, а гонорея и трихомониаз, которые у беременных зачастую протекают с обильными выделениями, являются особенно благоприятной почвой для развития кондилом.

Лечение остроконечных кондилом у беременных производят в стационаре после терапии гонореи и трихомониаза. Небольшие кондиломы иногда удается ликвидировать, присыпая их порошком, в состав которого входят резорцин и борная кислота в равных количествах. Перед присыпанием волосы в области наружных половых органов сбривают и здоровую кожу рядом с кондиломами смазывают вазелином. Кондиломы следует удалять обязательно под местной анестезией с помощью электрокоагуляции и хирургическим путем, соскабливая их острой ложечкой. После удаления кондилом кровоточащую поверхность припудривают белым стрептоцидом.

По данным многих авторов [Дахшлейгер Е. К., Кауфман С. А., 1936; Кренцель Ф. И., Ясколко Ф. М., 1936; Кушелевский А. П., 1937; Plintovie v. et al., 1972, и др.], гонорея у 6,5–10% беременных является причиной самопроизвольных выкидышей, а у 6,3–12% — преждевременных родов. L. Е. Edwards и соавт. (1978) считают, что у больных гонореей беременных часто возникают преждевременные роды. Наблюдения Р. Д. Овсянниковой (1975) показали, что симптомы угрожающего выкидыша и невынашивания беременности чаще встречаются при свежей гонорее, а выкидыш и преждевременные роды — при хронической. В свежей стадии болезни причиной неблагоприятного течения беременности, по-видимому, является острый воспалительный процесс в нижнем отделе мочеполовых органов и гоноинтоксикации. Своевременно проведенная специфическая терапия, устраняя эти причины, как правило, способствует и ликвидации симптомов прерывания беременности. При хронической гонорее, когда имеется специфический эндометрит, нарушается процесс имплантации, поэтому, даже несмотря на эффективное этиотропное лечение, беременность сохранить не удается. Это положение подтверждается тем, что наиболее часто прерывание беременности наблюдается у больных с хронической восходящей гонореей.

Мы сравнили влияние гонореи на течение беременности в двух группах женщин. Первую составили больные, леченные по поводу гонореи старыми методами (до периода сульфамид о- и антибиотикотерапии); почти у половины из них наступило прерывание беременности: у 20% больных был самопроизвольный аборт и у 28% — преждевременные роды. Во вторую группу вошли женщины, леченные в основном пенициллином, лишь несколько человек получали сульфаниламиды. В этой группе нарушение беременности отмечалось у 18,7% больных: у 8,7% женщин были кровянистые выделения и боли внизу живота, но беременность благодаря своевременному специфическому лечению удалось сохранить, и у 10% произошел самопроизвольный выкидыш. Следовательно, благодаря эффективной специфической терапии количество осложнений у беременных, больных гонореей, значительно снизилось.

По мнению А. М. Мажбица (1968), гонорея как причина различных осложнений беременности встречается довольно часто, но этот вопрос до настоящего времени изучен ещё недостаточно.

← Влияние гонореи на детородную функцию женщинГонорея в послеродовом и послеабортном периодах →