Навигатор:   Здоровье!ЖенщинеГонорея у женщин → Влияние гонореи на детородную функцию женщин

Влияние гонореи на детородную функцию женщин

Гонорея является одной из основных причин развития бесплодия женщин. И. Н. Побединский (1949) считает, что причиной бесплодия у 30–50% супружеских пар является гонорея. Особенно велика роль гонореи в развитии вторичного бесплодия, когда после родов (или аборта) гонококк из нижнего отдела половых органов проникает в матку и трубы, обусловливая их полную облитерацию. Большое значение имеет восходящая гонорея, после которой У многих больных наступает стойкое бесплодие.

После введения в терапию гонореи химиопрепаратов можно было надеяться, что роль гонококка в развитии бесплодия резко уменьшится. Однако наблюдения клиницистов не подтвердили этого: хронические воспалительные процессы внутренних половых органов, среди которьн большой процент составляют гонорейные, до сих noр являются основной причиной бесплодия [Гуртовой Л. Е., 1957; Розовский И. С, 1961; Пичуев В. П., 1961; Гогоберидзе Р. С, 1963, и др.]. Многие авторы утверждают, что, несмотря на эффективность антибиотиков, гонорея все ещё остается частой причиной стойкого, трудно излечимого бесплодия у женщин (Hedberg Е., Spetz S. О., 1957; Guthe Т., 1961; Gisslen Н. et al., 1961]. Е. П. Майзель (1953) диагностировал гонорею у 14,7% женщин с первичным бесплодием и у 23,4% со вторичным. А. М. Мажбиц (1968) выявил первичное бесплодие у 14% и вторичное у 45,8% женщин, ранее перенесших восходящую гонорею. A. Chalier (1956) установил, что у 40% больных трубное бесплодие возникает на почве инфекции, причем на первом месте среди этиологических факторов стоит гонорея. J. Klanica и соавт. (1978) выявили наличие восходящего гонорейного процесса у 21 из 63 женщин, обратившихся по поводу бесплодия.

Другие авторы считают, что в последние десятилетия гонорея стала играть очень небольшую роль в возникновении бесплодия. Так, К. К. Лапко (1966) сообщил, что среди женщин, страдающих бесплодием, развившемся на почве воспалительного процесса, гонорея была выявлена только у 4,9%. Р. К. Iha и соавт. (1978) обнаружили гонорею у 6 из 86 женщин с первичным л вторичным бесплодием. Они же отмечают отсутствие каких-либо клинических симптомов заболевания у 40,5% женщин, больных гонореей.

Е. Н. Туранова и А. В. Частикова (1964, 1966), изучая детородную функцию женщин, перенесших в прошлом (2–4 года назад) восходящую гонорею и лечившихся в соответствии с существовавшими в то время схемами, обнаружили бесплодие у 45,7–55,8%. У большинства из них (87,5%) было вторичное бесплодие, первичное диагностировано лишь у 12,5% обследованных. У 63,9% женщин, страдавших вторичным бесплодием, оно наступило после аборта, у 33,1% — после родов и у 3% — после операции по поводу внематочной беременности. Авторы не выявили особой зависимости между стадией болезни и возникновением бесплодия. Посде свежей восходящей гонореи беременность и бесплодие были зарегистрированы почти у одинакового числа больных, после хронической у 42,3% женщин генеративная функция сохранилась, а у 57,7% наступило бесплодие. Большое число больных с бесплодием, развившимся после свежей гонореи, объясняется быстро образующимися изменениями в органах малого таза: облитерацией труб, развитием спаек. Причем, если у женщин, перенесших свежую гонорею, генеративную функцию считают нарушенной с момента диагноза, то у больных с хронической формой болезни бесплодие нередко выявляют задолго до обнаружения гонореи. Примером являются два наблюдения.

Больная Н., 30 лет, обратилась по поводу вторичного бесплодия. Первые нормальные роды были б лет назад. Гинекологическими заболеваниями не болела, жалобы отсутствуют. Замужем 7 лег. Брак первый. Первые 3 года после родов применяла контрацептивы, последующие 3 года не предохраняется. Женщина выше среднего роста, нормального телосложения, хорошего питания. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не отмечено. Общий анализ крови и мочи без особенности. Гинекологический статус: наружные половые opi аны рожавшей женщины. Уретра прощупывается в виде плотно инфильтрированного тяжа, свободных выделений нет, после массажа отмечается серозное отделяемое. Шейка матки плотная, увеличенная, без эрозий, из цервикального канала скудные слизистые выделения. Большие вестибулярные железы не изменены. Матка в антефлексии, не увеличена, безболезненная, плотноватая, немного смещена влево, подвижность её ограничена, своды свободные, безболезненные, правые придатки не определяются, слева в области придатков незначительные спайки, частично фиксирующие матку.

При первом обследовании в посеве выделений из уретры и шейки матки выделен гонококк. В мазках — умеренный лейкоцитоз, гонококки не обнаружены. При исследовании у мужа диагностирована хроническая гонорея. На основании анамнестических данных установлена длительность гонорейного заболевания обоих супругов около 4 лет. В данном случае имелась семейная субъективно бессимптомная гонорея. Объективно у больной отмечались изменения, типичные для гонореи: инфильтрирование, склеротически измененные уретра и шейка матки, левосторонний периаднексит. Однако начало заболевания и даже возникновение восходящего процесса для больной оставалось незамеченным, и только вторичное бесплодие заставило её обратиться за медицинской помощью.

Больная X., 25 лет. Замужем 3 года. Брак первый. Гинекологических заболеваний не было. Обратилась в женскую консультацию по поводу первичного бесплодия, других жалоб нет. Установлено хроническое правостороннее воспаление придатков матки. При однократном обследовании гонококк не обнаружен. Назначена физиотерапия. После второй процедуры (диатермия) появились боли внизу живота, повысилась температура тела до 37,4°С. Больная повторно обследована на гонорею, в посеве отделяемого уретры обнаружен гонококк, в мазках — лейкоциты в небольшом количестве, гонококки не найдены. При обследовании мужа диагностирована хроническая гонорея. В стационаре у больной установлено многоочаговое поражение нижнего отдела (инфильтративный уретрит, нодоздный правосторонний бартолинит, эндоцервицит) и двусторонний аднексит. У больной восходящий процесс начался и протекал незаметно. Первой жалобой, заставившей её обратиться к врачу, было бесплодие. Однако, несмотря на бессимптомное течение, полной стабилизации процесса не наступило, так как первые же физиопроцедуры (два сеанса диатермии) явились провокацией, вызвавшей обоегрение воспалительного процесса.

Хотя гонорея нижнего отдела мочеполовых орган играет незначительную роль в возникновении бесплодие некоторые авторы объясняют нарушение генеративной функции цервицитом и эндоцервицитом. По данным литера туры, процент больных с бесплодием при цервицит] варьирует от 3,13 до 22,5–28 [Розовский И. С, 196Н Торр G, 1956; Palmer R., 1959]. Е. П. Майзель (1965) у 13% больных с первичным и у 18% со вторичный бесплодием диагностировал кольпит и эндоцервицит. По наблюдениям А. М. Мажбица (1968), хронический гонорея ный эндоцервицит оказался причиной бесплодия у 14% больных, в основном у больных с деструктивными измена ниями шейки матки (разрывы, эктропионы, фолликулярное папиллярные эрозии).

А. Э. Мандельштам (1959) указывает, что постгонорейные эндоцервициты довольно часто являются причиной бесплодия, и объясняет это изменениями эпителиального покрова цервикального канала и обильным секретом А. М. Мажбиц (1968) считает, что для жизнедеятельности сперматозоидов губительна III степень чистоты влагалищного секрета, которая часто встречается при гонорее. Кроме того, при специфическом эндоцервиците наступлению беременности может препятствовать и особая вязкости выделений.

По наблюдениям А. В. Частиковой (1967), гонорейный и постгонорейный цервицит не играет большой роли в возникновении бесплодия. При изучении отдельных результатов лечения гонореи обнаружено, что у многих женщин, несмотря на наличие постгонорейного цервицита, наступала беременность. В случаях же бесплодия, кроме эндоцервицита, всегда удавалось установить те или другие изменения в малом тазу, препятствующие зачатию, чаще — облитерацию маточных труб.

Причиной бесплодия может быть и гонорейный эндометрит [Побединский М. Н., 1949; Куликовская A. A.J Завгородная В. И., 1953; Мандельштам А. Э., 1959; Розовский И. С, 1961; Иванов А. А., 1963]. Острый эндометрит не играет существенной роли, так как вызывает только временное бесплодие. Через 3–4 мес, при восстановлении нормальной слизистой оболочки, становится возможной и беременность.

Большое значение в развитии бесплодия имеют хронический эндометрит и те изменения, которые остаются после излечения хронической гонореи. При длительном заболевании у больных гонореей наступают глубокие (изменения эндометрия, в результате чего неполноценная слизистая оболочка не может превращаться в децидуальную ткань. Исследования В. М. Нотис (1957) показали, что эти изменения в большинстве случаев связаны с поражением рецепторного аппарата матки. При воспалительных процессах функция рецепторов резко нарушается, вследствие чего эндометрий не отвечает нормальными циклическими изменениями на гормональные импульсы.

Некоторые авторы отмечают, что при хроническом гонорейном или постгонорейнрм эндометрите нидация оплодотворенного яйца возможна, но беременность прерывается в первые месяцы. Это объясняется тем, что при гонорее слизистая оболочка матки поражается участками, а не на всем протяжении и на местах сохранившегося эндометрия прикрепляется яйцо, но в дальнейшем беременность прерывается из-за неполноценности эндометрия. Бесплодие, развивающееся на почве гонорейного эндометрита, встречается редко, так как у большинства больных инфекция не ограничивается маткой, а проникает в трубы.

Гонорейный сальпингит с поражением эпителия и последующей облитерацией трубы является наиболее частой причиной бесплодия. Трубное бесплодие может наступить при склеивании воспаленных или эрозированных участков слизистой оболочки трубы либо в результате закрытия спайками её ампулярного конца. Так, Sweet (1978) констатировал, что от 21 до 30% женщин, перенесших острый гонорейный сальпингит, страдает бесплодием.

Наблюдения некоторых авторов показывают, что после лечения и восстановления проходимости труб беременность наступала далеко не у всех женщин. А. С. Парастаев и Д. А. Микеладзе (1956) добились восстановления проходимости труб у 40–44% больных, а забеременели только 10%. Эти наблюдения указывают на то, что причиной бесплодия могут быть не только анатомические, но и 'функциональные изменения труб. Большое значение придают состоянию перистальтики и реснитчатого эпителия трубы, а также наличию большого количества складок, способствующих передвижению яйцеклетки. С помощью электронной микроскопии биопсированных во время различных операций участков трубы установлено, что у 65–70% здоровых женщин фимбриальный конец яйцепровода покрыт клетками мерцательного эпителия. При патологии (спайки, воспалительный процесс и др.) количество этих клеток значительно уменьшается, в результате чего нарушается механизм транспорта яйцеклетки [Brosens I. A., Deqraef R., 1975).

Кроме того, при воспалительных процессах в яичниках вследствие поражения фолликулярного аппарата нарушается продукция гормонов, что в свою очередь отражается на функции маточных труб. Исследования А. И. Рождественской-Осякиной (1947) показали, что гипофолликулинемия вызывает понижение возбудимости трубы, ослабляет её перистальтику и отрицательно влияет на механизм восприятия яйца. Увеличение количества фолликулярного гормона, наоборот, ведет к усиленной перистальтике трубы и спазматическим сокращениям её, что может вызвать задержку яйцеклетки в трубе.

Гонорейные воспалительные процессы, сопровождающиеся быстрым рубцеванием и образованием спаек, занимают не последнее место и среди факторов, обусловливающих ановуляторные циклы, которые, как известно, могут служить причиной бесплодия и встречаются у 4,7–25% стерильных женщин [Кватер Е. И., 1956; Грундуль А. М., 1962; Iewe, 1975]. В развитии бесплодия большое значение имеют спайки, образующиеся при воспалении в полости малого таза, которые вызывают смещение матки и труб, разобщают трубу и яичник, тем самым нарушая проходимость и функцию яйцепровода [Живатов Г. К., 1940; Мандельштам А. Э., 1959; Иванов А. А., 1963]. Так, Е. Неdberg и A. Anberg (1965) на основании данных гистеросальпингографии установили непроходимость одной или обеих труб после свежего гонорейного сальпингита у 47,5% больных. А. В. Частикова (1967), произведя гистеросальпингографию у 104 женщин, страдающих бесплодием после восходящей гонореи, установила, что обе трубы были непроходимы у 71 (68,3%) женщины, одна труба- у 13 (12,5%) и лишь у 20 (19,2%) женщин трубы оказались проходимыми. Таким образом, у преобладающего большинства женщин (80,8%) бесплодие после восходящей гонореи наступило на почве непроходимости труб. Из 20 женщин с проходимыми трубами гистеросальпингограмма оказалась нормальной лишь у 5, у остальных выявлены различные патологические состояния. У 10 женщин установлено неправильное положение матки и атипичное расположение труб, которые были оттянуты высоко вверх или в сторону. У 5 на первых двух снимках, т.е. выполненных тотчас и через 15 мин после введения контрастного вещества, оно скапливалось в расширенных ампулах или перитубарных образованиях с одной или обеих сторон, и только через сутки большее или меньшее количество контрастного вещества поступало в брюшную полость. Известно, что при хорошей проходимости труб йодолипол начинает появляться в брюшной полости уже через 15 мин после введения.

Анализ гистеросалышнгограмм показал, что наиболее часто трубы были облитерированы в ампулярном отделе (47,7%), реже — в интерстициальном (39,4%) и истмическом (12,9%). При непроходимости труб в ампулярном отделе в большинстве случаев на рентгенограммах определялись полости различных размеров (сактосальпинксы, перитубарные образования), в которых задерживалась контрастная масса. Трубы в этих случаях часто были расположены атипично. М. М. Абрамова (1963), I. Varangot и A. Granjon (1954) также считают, что для гонореи более характерна облитерация труб в ампулярном отделе, где встречаются большие полости. В качестве примера приводим наше наблюдение.

Больная С, 24 лет, 3 года назад лечилась по поводу хронической восходящей гонореи, на почве которой наступило первичное бесплодие. При пальпации установлено, что матка в антефлексии, подвижная, в области расположения придатков- спайки. На рентгенограмме {рис. 13) матка седлообразной формы, трубы заполнены йодолиполом. Правая труба извита в виде спирали. Ампулярные отделы обеих труб расширены, облитерированы. В полость малого таза контрастная масса не поступает. Двусторонний сактосальпинкс. Трубы непроходимы.

Рис. 13. Гистеросальпингограмма больной С.

 

Рис. 14. Гистеросальпингограммы больной Ч.
а — до лечения; б — после лечения.

У 19% наблюдавшихся нами женщин, у которых бесплодие развилось после восходящей гонореи, бимануально не определялось никаких изменений в малом тазу. На рентгенограммах же у них обнаружены перитубарные образования и «неведомые» сактосальпинксы. Это подтверждает известное положение о том, что отсутствие пальпаторных изменений со стороны органов малого таза ещё не свидетельствует о сохранении генеративной функции. Об этом свидетельствует и приведенное ниже наблюдение.

Больная Ч., 25 лет, после хронической восходящей гонореи в течение 2 лет страдала вторичным бесплодием (после искусственного аборта). При пальпации установлено, что матка обычной величины и формы, в антефлексии, подвижная, придатки не определяются. На рентгенограмме (рис. 14, а, б) матка отклонена вправо, правая труба облитерирована в истмическом отделе, левая оттянута в сторону, истмический отдел её очень узкий, ампулярный, наоборот, превратился в расширенный сактосальпинкс, который местами перетянут спайками.

Больную в течение 4 мес лечили по поводу бесплодия (медикаментозная и физиотерапия). Через 2,5 мес произведена повторная гистеросальпингография. Обнаружена та же картина, что и до лечения: матка отклонена вправо, правая труба облитерирована в истмическом отделе, слева «неведомый» сактосальпинкс.

У некоторых женщин после консервативного лечения (11,1%) и в редких случаях после гистеросальпингографии (2,8%) наступала беременность. Таким образом, изменения, произошедшие при восходящей гонорее, вызывающие бесплодие, могут быть ликвидированы с помощью консервативных методов.

Этиология и патогенез трубного бесплодия и внематочной беременности почти одинаковы, но изменения в трубах, ведущие к развитию эктопической беременности, выражены не так интенсивно, как при бесплодии. Воспалительный процесс в качестве основной причины внематочной беременности признают большинство гинекологов. Однако значение гонореи в возникновении внематочной беременности расценивают по-разному. А. Э. Мандельштам (1939, 1959) и М. С. Малиновский (1957) считают, что роль гонококка в этом случае второстепенна. По мнению других авторов, гонорея является частой и даже основной причиной возникновения внематочной беременности. R. Schroder (1930) и W. Stoeckel (1933) говорят, что после восходящей гонореи относительно часто возникает внематочная беременность именно в тех случаях, когда в трубе остаются незначительные анатомические и функциональные изменения. А. П. Губарев (1934) полагает, что при внематочной беременности никогда нельзя исключить гонорейную инфекцию, особенно её легкую форму. По наблюдениям И. М. Порудоминского и А. И. Петченко (1947), гонорейная этиология установлена у 15–18%, а по И. М. Грязновой и соавт. (1977), — у 11,8% женщин с внематочной беременностью.

При обследовании 272 женщин в отдаленные сроки после восходящей гонореи А. В. Частикова (1967)установила, что у 19 (6,9%) из них была внематочная беременность. У 6 женщин внематочная беременность наступила в первые месяцы после лечения гонореи, у 1 — через год, у остальных — в сроки от 2 до 8 лет. Следовательно, у многих больных появлению внематочной беременности предшествовал более или менее Длительный период бесплодия.

Итак, наши наблюдения показывают, что в развитии внематочной беременности гонорея как этиологический фактор занимает далеко не последнее место. Если считать, что внематочная беременность составляет 1,2–3% от общего числа гинекологических заболеваний [Персианинов Л. С, 1964] то у больных гонореей, по нашим данным, этот показатель повышается до 6,9%. Учитывая же, что в настоящее время часто встречаются стертые формы гонореи, а также трудности выделения гонококка у женщин, можно с уверенностью сказать, что во многих случаях истинная этиология внематочной беременности остается нераспознанной.

← Гонорея и беременностьГонорея в дородовом периоде →