Навигатор:   Здоровье!ЖенщинеГонорея у женщин → Перитонит

Перитонит

Оценка распространенности воспалительного процесса при перитоните имеет для клинициста решающее значение [Савчук Б. Д., 1979], и именно по этому вопросу, как указывает В. Д. Федоров (1974), до настоящего времени существует больше всего разногласий.

В гинекологической практике различают воспаление брюшины малого таза — пельвиоперитонит, который рассматривают как одну из форм местного перитонита, и воспаление брюшины за пределами малого таза — нижнего и верхнего этажей брюшной полости, соответствующее распространенному перитониту [Брауде И. Л., 1957; Брауде И. Л, Персианинов Л. С, 1962; Сольский Я. П., Иванюта Л. И., 1975; Мандельштам А. Э., 1976, и др.]. В литературе имеется много вариантов классификаций гинекологических пельвиоперитонитов. Так, Б. А. Петров и А. А. Беляев (1958) предлагают различать острый пельвиоперитонит (местное воспаление брюшины вокруг пораженных органов, ограниченное малым тазом) и прогрессирующий (местный ограниченный процесс, неуклонно распространяющийся за пределы малого таза и переходящий в разлитое воспаление).

Н. В. Стрижова и соавт. (1979) делит местный перитонит на:

  1. локальный (ограниченный), когда процесс охватывает небольшой, строго отграниченный участок брюшины;
  2. неограниченный — воспаление тазовой брюшины, имеющий две формы: закрытую — верхняя граница поражения расположена не выше линии, соединяющей передневерхние ости гребней подвздошных костей, и открытую - процесс распространяется выше указанной линии.

В приведенных классификациях авторы к местному перитониту под названиями «прогрессирующий пельвиоперитонит» и «открытая форма пельвиоперитонита» относят одну из форм распространенного, а именно диффузного перитонита, что не вполне целесообразно, так как при местном и диффузном перитоните требуется различный лечебный подход: местный лечат консервативно, а при диффузном необходимо оперативное вмешательство [Бултанова Е. Т., 1962; Барковская А. Ф., Островская С. М., 1973; Голубев В. А., 1974; Селицкая С. С, 1977; Лызиков Н. Ф., 1980].

Открытая и закрытая формы пельвиоперитонита по классификации Я. П. Сольского и Л. И. Иванюты (1975) по распространенности воспалительного процесса соответствуют неограниченному и ограниченному местному перитониту, но выделение этих форм пельвиоперитонита как стадий заболевания не вполне оправдано, так как Н. П. Романовская иЗ. А. Базина (1972), П. П. Никулина и соавт. (1974), Ю. И. Мальцева и Г. Г. Чупин (1976) и др. доказали, что даже при интенсивной терапии не всегда удается купировать местный неограниченный перитонит и он нередко переходит в распространенный.

Наиболее удачно выделил открытую и закрытую формы гинекологического местного перитонита И. Ф. Жордания (1955), указав, что при открытой форме пельвиоперитонита в состоянии острого воспаления находится лишь брюшина малого таза, а в остальной брюшине развивается реактивное воспаление, при закрытой форме воспалительный процесс в малом тазу полностью изолирован от здоровых органов и тканей за счет сращений и спаек. Л. П. Бакулева (1976) подчеркивает, что из-за трудностей в дифференциальной диагностике открытую форму пельвиоперитонита нередко ошибочно принимают за диффузный перитонит. Приведенные данные литературы крайне необходимы, поскольку объясняют особенности гинекологического гонорейного перитонита.

Гонококки попадают в брюшную полость каналикулярным путем с излившимся из маточной трубы гноем при открытом ампулярном отделе в ранних стадиях заболевания или при разрыве спаек, окутывающих ампулярную часть трубы (например, при физическом напряжении, грубом гинекологическом исследовании и т.д.), или, что бывает реже, при разрыве пиосальпинкса. Редко перенос инфекции происходит лимфогенным путем.

«Анатомической особенностью гонорейного перитонита является малое количество экссудата с большим количеством в нем гонококков. Нередко экссудата вовсе нет; имеется гиперемия и отек брюшины, особенно тазовой. Кишечные петли свободны и только кое-где покрыты гнойным налетом- „сухой“ перитонит» [Петченко А. И., 1960].

При гонорейном воспалении брюшины вначале преобладают экссудативные, а затем — пролиферативные процессы. В связи с этими особенностями гонорейный перитонит чаще бываег ограничен пределами малого таза (пельвиоперитонит), так как быстро образуются спайки с внутренними половыми органами, кишечником, сальником (закрытая форма пельвиоперитонита). Важная роль в этом принадлежит гонококковому токсину, который способствует усилению выделения фибрина. В начале острого периода при выраженных экссудативных процессах в задней половине дугласова пространства скапливается богатый фибрином экссудат, который вследствие образования брюшинных спаек осумковывается, фибринизируется и уплотняется. Таким образом развивается пельвиоперитонит с серозным или ссрозно-гнойным выпотом, который может осумковываться в дугласовом пространстве или, что бываег редко, приводить к разлитому диффузному перитониту. А. И. Петченко, описывая характер экссудата при пельвиоперитонитах различной этиологии, указывал, что экссудативные негнойные (серозные, серозно-фибринозные) пельвиоперитониты в 40% случаев гонорейного происхождения, гнойные же, с наличием гонококков в экссудате, встречаются не чаще чем в 15% случаев. Экссудат при гонорейном пельвиоперитоните под влиянием лечения довольно быстро рассасывается, но остаются брюшинныесиайки, которые нередко смещают матку кзади и ограничивают подвижность её придатков.

Гонорейный диффузный перитонит возникает редко и, как правило, заканчивается выздоровлением. По данным Б. С. Калинер (1976), факторами, способствующими возникновению общего перитонита, являются половые эксцессы, алкогольное опьянение, чрезмерное физическое напряжение и пониженная сопротивляемость организма. Часто общий перитонит развивается у инфантильных женщин и при значительной вирулентности гонококка [Петченко А. И., 1960]. Кроме того, при недостаточном содержании фибрина в экссудате может задержаться образование ограничивающих процесс спаек, что приводит к распространению инфекции в свободную брюшную полость. А. И. Петченко считает, что диффузный перитонит обычно развивается во время менструации или сразу после её окончания либо после полового акта, реже — при спонтанном вскрытии пиосальпинкса, тубоовариального абсцесса или пиовариума.

Благодаря быстрой госпитализации больных и проведению активных противовоспалительных мероприятий, включающих назначение антибактериальной, дезинтоксикационной, десенсибилизирующей, общеукрепляющей, рассасывающей терапии, в настоящее время, как правило, не наблюдается развития гонорейных абсцессов заднего дугласова пространства с прорывом гноя в прямую кишку, влагалище или в мочевой пузырь. Не заоегистрированы в последнее время и смертные случаи при гонорейных перитонитах, в то время как раньше, по данным А. И. Петченко (1960), летальность составляла 15–25%.

За последние 10 лет, по данным кожно-венерологических институтов Москвы и г. Горького, пельвиоперитонит развился у 16,4% больных со свежей восходящей гонореей и только у 2,2% больных с обострением хронического гонорейного процесса. Если в недавнем прошлом почти все исследователи отмечали чрезвычайную редкость гонорейного диффузного перитонита, то в настоящее время подобная форма заболевания стала встречаться чаще. Л. В. Антонова и Н. Ф. Батурина (1981) наблюдали диффузный перитонит у 8 (4,4%) из 182 больных острой восходящей гонореей.

Клиническая картина при гонорейном пельвиоперитоните. Для гонорейного пельвиоперитонита характерно внезапное начало: появляются резкие боли по всему животу, усиливающиеся при малейшем движении, тошнота, рвота, задержка стула и газов. Температура тела повышается до 40°С и выше, причем в течение нескольких дней сохраняется постоянная лихорадка. Аппетит отсутствует. При осмотре больных язык обложен, суховат. Живот при пальпации резко болезненный во всех отделах, но особенно в нижних — в гипогастральной области, где определяются напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина — Блюмберга. При двуручном гинекологическом исследовании детальная пальпация невозможна из-за резкой болезненности сводов влагалища. Заболевание возникает нередко во время или сразу после менструации, аборта, родов, физического переутомления.

В то же время общее состояние больных остается удовлетворительным, деятельность сердца не нарушается, пульс остается ровным, хорошего-наполнения. По данным В. И. Бодяжиной и К. Н. Жмакина (1977), такое состояние сохраняется 5–7 дней, редко дольше, затем наступает улучшение: температура тела постепенно снижается, язык становится влажным, боли в животе уменьшаются, ограничиваясь гипогастральной областью, дефекация становится менее болезненной. Через 2–3 нед после возникновения заболевание переходит в подострую стадию. При двуручном гинекологическом исследовании по стихании процесса в придатках обнаруживают морфологические изменения (сальпингоофорит, пиосальпинкс, воспалительная тубоовариальная опухоль), на фоне которых развился пельвиоперитонит.

У 89% больных восходящей гонореей количество лейкоцитов остается в пределах нормы и только y 11% увеличивается. Данное обстоятельство Е. А. Сельков (1958) объясняет своеобразным влиянием токсина гонококков на морфологию крови, а также Ограниченностью процесса и незначительной связью с общим крово- и лимфообращением, Когда улучшаются условия всасывания (при генерализации процесса, в послеродовом периоде), а также при присоединении смешанной инфекции отмечается высокий лейкоцитоз [Сельков Е. А., 1958; Туранова Е. Н., 1980]. СОЭ значительно увеличена — до 40–70 мм/ч [Тимошенко А. В., 1980, и др.]. А. И. Петченко (1960) считает, что повышение СОЭ и нормальное количество лейкоцитов в крови характерно для гонорейного процесса, и предлагает использовать это соотношение в качестве дифференциально-диагностического признака.

В наших наблюдениях [Антонова Л. В. и др., 1977, 1978, 1981 ] сочетание нормальной СОЭ с повышенным количеством лейкоцитов в крови отмечено у 13,7% больных. У большинства же больных (70,2%) содержание лейкоцитов и СОЭ были повышенными. Следует отметить, что у каждой 2-й больной количество лейкоцитов в крови было более 15–109, а у 19,1% — от 20–109 до 30–109.

У части больных, несмотря на проводимую комплексную противовоспалительную терапию, симптомы перитонита нарастали: закрытая форма пельвиоперитонита сменилась открытой. Состояние больных не улучшилось, продолжали беспокоить боли в гипо- и мезогастральной областях, температура тела оставалась повышенной, увеличивалось количество лейкоцитов в крови, нарастали симптомы раздражения брюшины и напряжение мышц передней брюшной стенки.

Следует указать, что до настоящего времени не выработана единая тактика ведения больных с острыми заболеваниями внутренних половых органов (в частности, и с воспалением гонорейной этиологии), протекающими с явлениями открытого пельвиоперитонита, поскольку отсутствуют точные критерии дифференциальной диагностики острого пельвиоперитонита на почве острого сальпингоофорита и разрыва пиосальпинкса. Это обстоятельство приводит к увеличению количества пробных лапаротомий [Дехтярь Е. Г., 1971; Рычковский Г. Ф., 1973, 1978; Левитан К. Я. и др., 1979, и др.]. Часто при этом выявляют острый сальпингоофорит и при отсутствии деструктивных изменений в маточных трубах ограничиваются туалетом и дренированием брюшной полости.

В то же время использование лапароскопии для дифференциальной диагностики заболеваний, проявляющихся клиникой острого живота, позволило, по данным Ю. Е. Березова и соавт. (1976), В. С. Савельева и соавт. (1977, 1979), В. И. Юхтина и соавт. (1977) и др., у 70% больных отказаться от ненужной лапаротомий и проводить консервативно лечение с использованием направленного дренирования брюшной полости с помощью лапароскопа и внутрибрюшной перфузии и инфузии различных лекарственных средств.

Мы провели лапароскопическое исследование у 24 больных с острым двусторонним сальпингоофоритом и открытым пельвиоперитонитом по поводу: 1) отсутствия эффекта, от проводимой в течение 12–48 ч комплексной противовоспалительной терапии при нарастающих общих и местных симптомов воспаления; 2) невозможности исключить разрыв пиосальпинкса. Гонококковая этиология воспаления была установлена у 2 больных. Лапароскопическая картина у этих больных характеризовалась гиперемией париетальной брюшины малого таза, появлением в маточно-прямокишечном и маточно-пузырном пространствах умеренного количества гноевидного мутного выпота, гиперемией брюшины тела матки, утолщением и Отеком маточных труб, гиперемией и выраженностью сосудистого рисунка их серозного покрова с фибринозными наложениями, мутным гноевидным отделяемым из свободных фимбриальных отделов маточных труб. Это состояние было расценено нами как острый гнойный сальпингоофорит и открытый пельвиоперитонит. Больным с помощью лапароскопа введены в брюшную полость один микроирригатор и две дренажные трубки. После завершения лапароскопического исследования продолжали проведение противовоспалительной, антибактериальной, дезинтоксикационной, десенсибилизирующей, рассасывающей, общеукрепляющей терапии с введением в брюшную полость непосредственно в очаг воспаления антибиотиков и эвакуацией патологического выпота из брюшной полости.

После гонорейного пельвиоперитонита при своевременно начатом и правильно проводимом лечении в большинстве случаев прогноз благоприятный, но необходимо учитывать возможность развития диффузного перитонита. Кроме того, нередко требуется дополнительное лечение спаечного процесса. Частым осложнением — у 51–54,3% больных, по данным Е. Н. Турановой (1964), А. В. Частиковой (1967) и др., является бесплодие, чаще вторичное.

Клиническая картина при гонорейном диффузном перитоните. Проявления гонорейного диффузного перитонита описаны А. И. Петченко (1960), по данным которого в мировой литературе отмечено всего 75 случаев заболевания, причем только в 30 оно было подтверждено обнаружением гонококков.

Заболевание начинается внезапно, но симптомы острого живота при гонорейных диффузных перитонитах выражены слабее, чем при других септических воспалениях брюшины. Перитонеальные явления держатся 2–3 дня (не более 7 дней) и быстро стихают. Температура тела не бывает высокой. При прогрессировании заболевания отмечаются сердечная недостаточность, падение артериального давления, парез кишечника. Летальность достигает 15–25%. Оперативное вмешательство рекомендуется при нарастании местных (появление метеоризма, усиление напряжения мышц передней брюшной стенки) и общих (усиление рвоты и пареза кишечника, учащение пульса, несоответствующее температуре) симптомов перитонита. В более легких случаях проводят консервативное лечение. Вряд ли можно оправдать предлагаемую автором консервативную тактику ведения больных с диффузным перитонитом даже в легких случаях. По всей видимости, у описываемых больных был не диффузный перитонит, а открытая форма пельвиоперитонита. Так как описание картины гонорейного диффузного перитонита отсутствует в доступной нам литературе, мы подробно остановимся на этом вопросе и приведем наши наблюдения.

Больная Ч., 31 года, поступила в стационар с жалобами на резкие боли внизу живота с иррадиацией в эпигастральную область и прямую кишку, озноб, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, сукровичные выделения из влагалища. Соматических заболеваний в анамнезе не было. Менструации с 15 лет, установились сразу, по 4 дня через 30 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация пришла в срок, но затянулась. Больная поступила на 7-й день менструального цикла. Половая жизнь с 20 лет, состоит в браке. Были одни срочные роды и три искусственных аборта без осложнений. Год назад перенесла острое воспаление придатков матки, лечилась в стационаре и продолжала лечение амбулаторно в течение месяца.

На 3-й день от начала менструации ночью возникли резкие боли по всему животу, которые иррадиировали в эпигастральную область и в прямую кишку. В течение 2 сут пыталась лечиться самостоятельно, но состояние ухудшалось; появились озноб, тошнота, сухость во рту, учащенное мочеиспускание. Доставлена в стационар машиной скорой помощи.

Температура тела при поступлении 38,3°С, пульс 96 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, количество лейкоцитов в крови 11,8×109/л. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, резко болезненный во.всех отделах, с выраженным мышечным напряжением и симптомами раздражения брюшины. При гинекологическом исследовании с обеих сторон определялись отечные, без четких контуров (из-за резкой болезненности сводов) придатки, отмечались сукровично-гнойные выделения. Состояние больной расценено как средней тяжести, и по поводу острого двустороннего сальпингоофорита, диффузного перитонита, подозрения на разрыв пиосальпинкса больная оперирована через час после поступления в стационар.

В брюшной полости обнаружены серозный выпот, гиперемия париетальной и висцеральной брюшины, петли кишечника раздуты, с фибринозным налетом. С обеих сторон маточные трубы увеличены до 4×12 см, ретортообразной формы, с запаянными ампулярными отделами. В малом тазу выраженный спаечный процесс. Произведено удаление труб, в брюшной полости оставлен микроирригатор.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная получала комплексную противовоспалительную терапию (антибактериальную с введением мономицина в брюшную полость и внутримышечно, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую, рассасывающую) с включением гоновакцины. Температура тела нормализовалась на 4-е сутки, количество лейкоцитов в крови — на 6-е сутки пребывания в стационаре.

Гонорейная этиология воспаления установлена при бактериоскопическом исследовании мазков выделений из уретры и цервикального канала: в мазках обнаружено большое количество трихомонад и гонококков: Выписана на 12-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Больная К., 40 лет, поступила в стационар с жалобами на острые боли внизу живота, тошноту, рвоту, кровяные выделения из половых путей. Соматических заболеваний в анамнезе нет. Два года назад наблюдалась аллергическая сыпь при введении пенициллина. Менструации с 13 лет, установились сразу, по 7 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация пришла в срок, но затянулась до 15 дней (больная поступила в стационар на 15-й день менструального цикла). Половая жизнь с 20 лет, была одна беременность, закончившаяся срочными родами без осложнений. Два года назад лечилась в стационаре по поводу острого сальпингоофорита с образованием с двух сторон тубоовариальных опухолей. Обострений заболевания не было. Причину настоящего заболевания указать не смогла. Сразу после менструации появились боли внизу живота, температура тела повысилась до 37,6°С. Боли постепенно нарастали, и на 2-е сутки заболевания больная госпитализирована по поводу пельвиоперитонита и воспалительных тубоовариальных опухолей.

Температура тела при поступлении 37,8°С, пульс 88 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, количество лейкоцитов в крови 9,5×109/л. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, несколько вздут, резко болезненный во всех отделах, но больше в нихних, там же положительны симптомы раздражения брюшины, симптом Щеткина — Блюмберга и напряжены мышцы передней брюшной стенки. При двуручном гинекологическом исследовании с обеих сторон в области придатков определялись болезненные, мягковатой консистенции образования с четкими контурами (справа размером 10×12×8 см, слева 6×4×4 см), отмечались кровяные выделения. В мазках из выделений цервикального канала, взятых при поступлении больной в стационар, обнаружены гонококки и обильная палочковая и кокковая (грамположительная и грамотрицательная) флора, трихомонады.

Назначена комплексная противовоспалительная, антибактериальная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, общеукрепляющая, рассасывающая терапия. Состояние большой улучшилось, уменьшились и почти полностью исчезли боли и симптомы раздражения брюшины. Содержание лейкоцитов в крови нормализовалось, но оставалась высокой температура тела (38,4–39,4° С), уровень гемоглобина снизился со 113 до 90 г/л, отмечался нейтрофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле крови, воспалительные тубоовариальные опухоли увеличились в размерах до 12×10×10 см.

На 5-е сутки пребывания в стационаре состояние больной резко ухудшилось, появилась тошнота, рвота, резкая слабость, озноб, резкие боли по всему животу, но больше справа в подвздошной области и над лобком. Количество лейкоцитов в крови увеличилось до 13,9 • 109/л, СОЭ повысилась с 40 до 64 мм/ч, увеличился нейтрофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле; язык стал суховатым, пульс участился до 96 ударов в минуту. Температура тела оставалась высокой — до 39,7°С. Вновь появились симптомы раздражения брюшины и напряжения мышц передней брюшной стенки, выраженные по всему животу. Состояние больной было расценено как средней тяжести и по поводу острого двустороннего сальпингоофорита с образованием тубоовариальных опухолей, диффузного перитонита, подозрения на разрыв пиосальпинкса больной произведено оперативное вмешательство.

В брюшной полости обнаружено до 500 мл густого желтого гноя. Париетальная и висцеральная брюшина инъецирована, на петлях кишечника фибринозный налет. В малом тазу между придатками, маткой, петлями кишечника, сальником выраженный спаечный процесс. После выделения из спаек определена величина гнойных тубоовариальных образований: слева 25×6×4 см, справа 30×8×6 см, отмечалась их микроперфорация, откуда поступал гной. Определялось гнойное расплавление яичниковой ткани.

Больной произведена надвлагалищная ампутация матки с придатками, задняя кольпотомия. При гистологическом исследовании обнаружены полип эндометрия, пиосальпинксы, пиовары. Выписана из стационара в удовлетворительном состоянии.

Больная Н., 48 лет, поступила в стационар с жалобами на резкие боли внизу живота, озноб, учащенное мочеиспускание с резью, кровяные выделения из половых путей. Соматических заболеваний в анамнезе нет. Менструации с 16 лет, установились сразу, по 7 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация пришла в срок, но затянулась. Половая жизнь с 18 лет, было двое срочных родов и три искусственных аборта без осложнения. Год назад перенесла острое воспаление придатков, по поводу которого лечилась в стационаре.

Возникновение заболевания связывает со случайной половой связью. Заболевание началось с кровяных выделений из половых путей, и только на 17-е сутки появились резкие боли внизу живота, озноб, температура тела повысилась до 39° С. Направлена в стационар по поводу дисфункционального маточного кровотечения климактерического периода, обострения хронического двустороннего сальпингоофорита с нарушением менструальной функции, пельвиоперитонита.

При поступлении в стационар температура тела до 39,1° С, пульс 90 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, количество лейкоцитов в крови 10,3×109/л. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, несколько вздут, болезненный во всех отделах, отмечаются выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины в нижних отделах. При двуручном гинекологическом исследовании определить придатки из-за резкой болезненности сводов не удалось; отмечались умеренные кровяные выделения из цервикального канала.

Назначена комплексная противовоспалительная антибактериальная дезинтоксикационная терапия, лед на живот. Состояние больной, несмотря на проводимую терапию, ухудшалось, боли усилились и стали носить разлитой характер, температура тела не снижалась, количество лейкоцитов в крови не уменьшалось, язык оставался сухим, отмечался озноб, слабость. Живот вздут, резко болезнен, с выраженными симптомами раздражения брюшины во всех отделах. Состояние больной было расценено как средней тяжести и по поводу диффузного перитонита, подозрения на разрыв пиосальпинкса через 8 ч после поступления в стационар больной произведена операция.

В брюшной полости обнаружено до 200 мл мутного гноя. Париетальная и висцеральная брюшина инъецирована, между сальником и маткой, придатками и париетальной брюшиной выраженный спаечный процесс. Петли кишечника раздуты, справа придатки в виде гнойной тубоовариальной опухоли размером 10×6×4 см, с микроперфорацией, откуда в брюшную полость поступал густой зеленый гной. Слева маточная труба отечная, утолщенная, гиперемированная, длиной 15 см, из ампулярного отдела гной свободно поступает в брюшную полость. Больной произведена правосторонняя аднексэктомия, левосторонняя тубэктомия, задняя кольпотомия.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная продолжала получать комплексную противовоспалительную терапию. Кольпотомная трубка удалена на 5-е сутки. Температура тела нормализовалась на 7-е сутки, количество лейкоцитов в крови — на 2-е сутки, нейтрофильный сдвиг — к 11 суткам, СОЭ с 46 мм/ч (2-е сутки) повысилась к 5-м суткам до 73 мм/ч и на 13-е сутки (день выписки из стационара) составила 62 мм/ч.

Гонорейная этиология воспалительного процесса была доказана на основании данных, полученных при исследовании мазков- гнойного содержимого из брюшной полости, в которых обнаружены гонококки в большом количестве. Следует подчеркнуть, что в мазках выделений из цервикального канала гонококки не определялись, а были выявлены в большом количестве диплококки, расположенные вне- и внутриклеточно, и лейкоциты. На 10-е сутки послеоперационного периода в мазках оставалась та же флора, к которой присоединились трихомонады.

Таким образом, диффузный гонорейный перитонит у этих больных развился на почве пиосальпинксов, у 2 из которых отмечался их разрыв.

У 5 больных диффузный перитонит был обусловлен гнойным двусторонним сальпингоофоритом. Картина заболевания у этих больных была такой же, как и у предыдущих, но они были моложе. Больные поступили в стационар также с жалобами на резкие боли по всему животу, но более выраженные в нижних отделах, тошноту и рвоту, озноб и жидкий стул, учащенное мочеиспускание с резью, слабость; у 3 больных выделения были кровяными, у 1 — кровянистогнойными и у 1 — гнойными.

Соматических заболеваний в анамнезе у больных не было. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 20–25 лет, 2 женщины незамужние. У 3 больных в анамнезе роды и искусственные аборты без осложнений, у 1 — только один искусственный аборт и у 1 — беременностей не было. Гинекологических заболеваний не было.

У одной больной через сутки после искусственного аборта появились резкие боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, температура тела повысилась до 39°С. Переведена в стационар с подозрением на перфорацию матки во время искусственного аборта.

Трое больных заболели остро сразу после менструации (у одной в этот период была половая связь) и поступили в стационар на 6-й день с жалобами на боли по всему животу, повышение температуры тела до 39,7 °С.

У одной больной на 21-й день менструального цикла (через 2 дня после полового акта) появилась тошнота, рвота и резкие боли в правой подвздошной области. Поступила через 16 ч от начала заболевания с подозрением на острый аппендицит.

В стационаре состояние больных расценивалось как средней тяжести. Температура тела была 38–39,8°С, пульс 88–114 в минуту, количество лейкоцитов в крови от 10,6 · 109 до 25 · 109/л. Живот у больных был умеренно вздут, резко болезнен, с мышечным напряжением и симптомами раздражения брюшины в нижних отделах. Пальпация придатков была затруднена из-за резкой болезненности сводов влагалища. Больным по поводу острого двустороннего сальпингоофорита и пельвиоперитонита проведена комплексная противовоспалительная терапия, назначен лед на живот и динамическое наблюдение. Двум женщинам произведена диагностическая пункция брюшной полости через задний свод влагалища; получено до 350 мл густого гноя.

Состояние больных, несмотря на проводимую терапию, ухудшалось: нарастали боли и симптомы раздражения брюшины, которые стали определяться по всему животу, в связи с чем им было произведено чревосечение.

В брюшной полости у всех больных обнаружены от 50 до 300 мл выпота (гнойный у 4 и мутный у 1 больной), резкая гиперемия париетальной и висцеральной брюшины, отечность, фибринозный налет на петлях тонкой и толстой кишки, а также на матке; петли кишечника раздуты; маточные трубы гиперемированы, утолщёны, из свободных ампулярных отделов гной поступал в брюшную полость, у 2 больных аппендикс гиперемирован, утолщен, длиной до 12 см. Однако в малом тазу не было спаечного процесса. Двум больным произведена аппендэктомия с введением микроирригатора, 2 — кольпотомия и дренирование брюшной полости и 1 после обработки дезинфицирующими веществами брюшная стенка ушита наглухо.

Больным в послеоперационном периоде продолжена комплексная противовоспалительная терапия с введением антибиотиков в брюшную полость. Дренажи и кольпотомная трубка удалены на 4-6-е сутки. Температура тела и количество лейкоцитов в крови нормализовались на 1-5-е сутки послеоперационного периода, при выписке из стационара СОЭ у 1 больной была 17 мм/ч и у 4 — 25–30 мм/ч. Больные выписаны из стационара на 15-24-е сутки после операции.

Гонорейная этиология воспалительного процесса была подтверждена обнаружением гонококков в мазках выделений из цервикального канала при поступлении у 4 больных (у 3 из них совместно с трихомонадами), в пунктате из брюшной полости у 1. В мазках выделений из цервикального канала, взятых у этой больной, определялись лейкоциты до 15–20 в поле зрения и вагинальная палочка.

Таким образом, воспаление придатков матки в этой группе больных возникло впервые, развивалось бурно, картина диффузного перитонита была обусловлена гнойным двусторонним сальпингоофоритом (у 2 больных совместно с острым вторичным аппендицитом).

Как следует из представленных данных, гонорейный процесс может вызвать диффузный перитонит с ярко выраженной клинической картиной. Мутный выпот, который раньше считался характерным признаком гонорейного процесса, обнаруживается редко. Спаечный процесс и пиосалытиксы формируются на фоне перенесенного в прошлом воспаления придатков; если же воспаление возникло впервые, фимбриальные отделы маточных труб свободны, нет спаечного процесса и процесс бурно распространяется по всем отделам брюшной полости (вздутие петель кишечника, фибринозные наложения).

Прогноз после перенесенного диффузного гонорейного перитонита при своевременном и целенаправленном лечении, как правило, для жизни благоприятный. Для ускорения реабилитации больных требуется дополнительная рассасывающая терапия в амбулаторных и санаторнокурортных условиях, поскольку оперативное вмешательство отражается на общем состоянии, нередко вызывает болевые синдромы, стойкое нарушение репродуктивной (реже — менструальной) функции.

← СальпингоофоритЭкстрагенитальная гонорея →