Навигатор:   Здоровье!ЖенщинеГонорея у женщин → Восходящая гонорея

Восходящая гонорея

Наиболее серьезным проявлением гонореи у женщин является восходящий процесс, который обычно развивается в течение первого или второго менструального цикла после инфицирования, а также после родов, абортов, внутриматочных вмешательств.

По клиническим проявлениям восходящая гонорея нередко не отличается от воспалительных заболеваний матки и придатков септической этиологии, хотя большинство исследователей и указывают на некоторые особенности, более характерные для гонорейного процесса, которые необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики.

Восходящая гонорея в настоящее время встречается довольно часто — у 3,5–71% больных [Частикова А. В., 1967; Туранова Е. Н., 1970; Масанская Л. В., 1971; Стрижова Н. В. и др., 1973; Гулицкая Н. И., Марченко Л. О., 1978; Хилков В. А. и др., 1979; Шапшин Н. П. и др., 1980, и др.]. Данные о частоте восходящей гонореи и её клинических проявлениях крайне противоречивы, что связано, по данным ВОЗ (1980), с отсутствием при опубликовании материалов указаний на метод и место исследования.

У 33,3–79,7% больных с восходящей гонореей заболеванию предшествует менструация [Петченко А. И., 1960; Мажбиц Л. М., 1968; Масанская Л. В., 1971; Антонова Л. В. и др., 1977, 1978, и др.] Е. Н. Кватер (1963) считает, что нарушение менструального цикла характерно для всех больных с восходящей гонореей. В то же время А. В. Частикова (1968) зарегистрировала начало заболевания у больных с восходящей гонореей во время менструации только у 18,4% больных, а В. Ф. Шахновская (1957) установила более частое нарушение менструальной функции у больных с воспалением внутренних половых органов септической этиологии (66,5%) по сравнению с больными гонореей (18,8%). Способствуют восходящему процессу, также роды (6,7–30% больных) и аборты (2,2–35%) [Петченко А. И., 1960; Частикова А. И., 1968; Антонова Л. В. и др., 1978, и др.]:

В последние годы появились сообщения о том, что введение внутриматочного контрацептива способствует возникновению восходящей гонореи у 0,8–6,14% больных [Hirsch Н. А., 1977; Goedert F. et al., 1977].

Сведения разных авторов о частоте возникновения восходящей гонореи в зависимости от длительности инфицирования неоднозначны. Так, А. В. Частикова (1967) и Е. Н. Туранова (1970) развитие восходящего процесса при свежей гонорее отметили у 6–9%, а при хронической — у 28–30% больных. Развитие восходящей гонореи у 9–20% женщин с недавно приобретенной инфекцией и увеличение этих цифр с увеличением длительности заболевания наблюдали Gisslen Н. и соавт. (1961), Е. Rees и Е. Н. Annells (1969). Н. И. Гулицкая и Л. О. Марченко (1978) выявили восходящий процесс у 31,6% женщин с рецидивирующим течением гонореи. Сведения о наиболее частом развитии восходящего процесса при значительной длительности инфицирования подтверждают также и исследования Н. П. Шапшина и соавт. (1980), которые наиболее часто (у 46,3% больных) наблюдали аднекситы, периаднекситы, периметриты у женщин с хронической гонореей.) Иные данные о частоте восходящей гонореи получили В. А. Хилков и соавт. (1979): восходящий процесс они наблюдали у 5 (3,5%) из 143 больных со свежей гонореей и у 12 (6,3%) из 188 больных с хронической.

Разноречивость данных о частоте развития восходящего процесса можно объяснить тем, что восходящую гонорею диагностируют не всегда своевременно в связи с тем, что трудно определить продолжительность инфицирования из-за часто бессимптомного течения заболевания и поздней обращаемости больной к врачу. Без определенных жалоб, только по поводу бесплодия обратились 29,1% женщин с хронической восходящей гонореей, а с единственной жалобой на нарушение менструальной функции — 2,9% больных свежей и 7% хронической гонореей [Частикова А. В., 1967]

Большинство исследователей [Частикова А. В., 1967; Мажбиц А. М., 1968; Таджибаев Т. Т. и др., 1975; Туранова Е. Н., 1975; Кангур А. А., 1979; Engel S., 1976; Webster S. В., 1976; Felman G. et al., 1978, и др.] отмечают увеличение в последние годы числа больных с торпидным течением восходящей гонореи. Так, по данным А. В. Частиковой (1966) и Е. Н. Турановой (1970), Острое течение свежей восходящей гонореи наблюдалось у 30,7–32,6%, подострое — У 42,1–43,3% и торпидное — у 24–27,2% больных гонореей.

В то же время Л. В. Масанская (1977), Ф. П. Потапвев и соавт. (1978) и др. указывают на увеличение числа больных с острым течением гонореи (52–71%), с частым развитием пельвиоперитонита и. перитонита [Стрижова Н. В. и др., 1973; Pulke R., Lyman D., 1979, и др.]. Острая восходящая гонорея, по данным Л. В. Антоновой и Н. Ф. Батуриной (1981), у 46,7% больных протекала с пельвиоперитонитом и у 4,4% — с диффузным перитонитом. J. W. Curran и соавт. (1974) в условиях отделений скорой помощи выделили гонококки у 5% женщин, не имевших каких-либо симптомов со стороны мочеполовой системы, у 26% больных с патологическими вагинальными выделениями, у 29% «с симптомами поражения мочевого тракта, у 30% с патологическим менструальным кровотечением и у 82% больных с острыми воспалительными заболеваниями внутренних половых органов и абсцессом бартолиниевой железы. Аналогично этому W. М. МсСоrmack и соавт.(1976) показали, что у большинства женщин, госпитализированных в больницы общего типа, гонорея имела бессимптомное течение.

По данным М. А. Зеликман (1971), Е. Н. Турановой и соавт. (1976), Л. Д. Кунцевич и 3. Д. Старостиной (1978), Н. И. Гулицкой и Л. О. Марченко (1978), А. А. Кангур (1979), J. Varnell и R. Samways (1976), Evans В. А. (1976), G. Eriksson и L. Wanger (1976) и др., изменение течения гонореи в настоящее время зависит от частого присоединения трихомонад, дрожжеподобных грибов, вирусов и другой обильной бактериальной флоры.

Клиническая картина. Наиболее частой жалобой больных с восходящей гонореей являются боли внизу живота, но характер болей различный в зависимости от выраженности и локализации воспалительного процесса. У больных восходящей гонореей часто (37,4%) отмечается озноб, что является характерным симптомом гонорейного гнойного сальпингоофорита и пельвиоперитонита. Рвота (7%) больных и тошнота (9%) в настоящее время реже сопутствуют заболеванию, хотя А. Э. Мандельштам (1976), В. И. Бодяжина (1978) и др. отмечают значительную частоту этих симптомов острой восходящей гонореи.

В последние гбды дизурические расстройства — учащенное мочеиспускание с резью, реже (до 11%) встречаются при восходящей гонорее [Частикова А. И., 1968; Гулицкая Н. И. и соавт., 1979, и др.], хотя классическим признаком гонореи являлось поражение уретры [Калинер Б. С, 1976; Туранова Е. Н., 1978, и др.] «При отсутствии клинических проявлений у 54,6 — 65,8% больных восходящей гонореей гонококки обнаруживают в нескольких органах, а у 25–45,4% — лишь в одном [Частикова А. В.,1968; Гулицкая Н.М., Аристова Т. М., 1977; Туранова Е. Н., 1980; Bartinek J., Scholtes G., 1972, и др.].

Раньше считали, что при восходящем процессе меняется характер белей — одного из основных симптомов гонореи: они становятся более жидкими и слизисто-гнойными, и что бели более характерны для поражения слизистой оболочки матки. По нашим данным, у всех больных с восходящей гонореей наблюдаются выделения из цервикального канала: кровяные у 44,5%, гнойные у 40,1%, мутные, сукровичные у 15,4%.

Гонорейный процесс в матке, её придатках и брюшине чаще возникает у больных (61,5%), перенесших в прошлом те или иные гинекологические заболевания: воспаление придатков, маточные кровотечения, эрозии шейки матки и пр., и протекает у них более тяжело, чем у больных, заболевших впервые. Наиболее часто воспалительный процесс при восходящей гонорее локализуется в придатках матки, при этом характерно двустороннее их поражение, которое наблюдается у 65,2–90% больных [Кан Л. Г., 1950; Брауде И. Л., 1957; Петченко А. И., 1960; Частикова А. В., 1971; Масанская Л. В., 1971; Антонова Л. В. и др., 1978; Туранова Е. Н., 1980, и др.].

Гонококки, как считал А. Э. Мандельштам (1976), наиболее часто вызывают гнойно-катаральное воспаление слизистой оболочки маточной трубы с образованием пиосалышнкса. Так, Кушнир (1929) у 75% больных наблюдал легкие катарально-серозные изменения в трубах, а у 25% — язвенно-гнойные поражения с образованием пиосальпинксов, пиовариума, тубоовариальных абсцессов. В настоящее время эти формы заболевания встречаются реже. По данным А. И. Частиковой, мешотчатые опухолевидные образования придатков наблюдаются у 14,9% больных свежей и у 22,2% хронической восходящей гонореей, а по нашим данным, ещё реже — у 10,9%.

В настоящее время трудно четко охарактеризовать клиническое течение восходящей гонореи. Процесс может протекать бессимптомно (в этом случае больных выделяют как предполагаемых источников и контактов), но наблюдается также и острое бурное начало заболевания: появляются резкие боли по всему животу (больше в нижних отделах), озноб, тошнота, рвота, нередко (10–96,7%) развивается пельвиоперитонит [Масанская Л. В., 1971; Антонова Л. В. и др., 1978; Dcuelaz О., Clark М. О., 1973].

Считавшееся ранее характерам для гонореи сочетание нормального количества лейкоцитов в крови с повышенной СОЭ сейчас встречается лишь у 14,5% больных с острой восходящей гонореей [Антонова Л. В., Батурина Н. Ф., 1981], а у 14,1% больных заболевание вообще не вызывает изменений со стороны крови. Температура тела, по нашим данным, у больных восходящей гонореей, как правило, высокая — свыше 37,5°С у 75,3% больных, у 45% она превышала 38°С. Редко температура бывает субфебрильной (14,3%) и ещё реже — нормальной (10,4%).

Перечисленные выше изменения в клиническом течении восходящей гонореи в отличие от «классической» картины можно объяснить современным течением гонореи как смешанной инфекции, частым (до 80%) присоединением к гонококкам трихомонад, стрептококков, стафилококков и другой гноеродной флоры, что обусловливает острое течение заболевания и обильные выделения [Туранова Е. Н., 1975]. Действительно, по нашим данным, чистую культуру гонококков обнаруживали редко (у 28,3% больных), чаще в выделениях из половых путей гонококки находились в ассоциации с одним видом микробов — у 45,4%, с двумя- у 18,1%, с тремя — у 4,4%, с четырьмя — у 3,8% больных [Антонова Л. В., Батурина Н. Ф., 1978, 1981].

Важно отметить, что с назначением антибактериальной терапии у больных восходящей гонореей наблюдается очень быстрая нормализация содержания лейкоцитов в крови (в первые 2–3 сут пребывания в стационаре), улучшение общего состояния и исчезновение у больных с пельвиоперитонитом симптомов раздражения брюшины (в первые 2 сут лечения). В то же время СОЭ, наоборот, повышается у больных в процессе лечения и не нормализуется к выписке больной из стационара.

Диагноз восходящей гонореи ставят на основании клинических симптомов, данных анамнеза и, обязательно, обнаружения гонококков в мазках или бактериологически в отделяемом мочеполовых органов.

← Воспаление шейки маткиЭндометрит, эндомиометрит →