Навигатор:   Здоровье!ЖенщинеГонорея у женщин → Особенности течения гонореи у женщин

Особенности течения гонореи у женщин

Гонорея является общим инфекционным заболеванием, вызываемым гонококком, с интенсивными многоочаговыми местными проявлениями (рис. 5). В последнее время в клинической картине гонореи отмечается ряд особенностей, которые имеют большое значение в эпидемиологии, диагностике и терапии данного заболевания.

Диагностика гонореи затрудняется тем, что произошло увеличение, особенно среди женщин, частоты субъективно-асимптомной гонореи с 75–77,6% [Сергеева В. С, 1960; ТурановаЕ. Н. и др., 1963; Теохаров Б. А., 1968; Козин С. Л., 1973] до 83,9–91% [Мазурова Н. И., Кайдановская С. И., 1956; Ситарская Л. В., 1972; Яцуха М. В., 1974; Wendel W. Т., Brown, 1971 ]. Следовательно, в настоящее время гонорея у женщин протекает вяло, незаметно, без выраженных субъективных расстройств, вследствие чего остается длительное время нераспознанной.

Рис. 5. Схема локализации очагов поражения гонореей по органам.
1 — наружное отверстие выводного протока большой вестибулярной железы, 2 — малые вестибулярные железы, 3 — уретра, 4 — трубы, 5 — слизистая полости матки, 6 — канал шейки матки, 7 — прямая кишка.

У больных субъективноасимптомной формой гонореи при наличии в отделяемом гонококков жалобы отсутствуют, несмотря на явно выраженный многоочаговый воспалительный процесс: в уретре, шейке матки и даже в придатках. При асимптомной форме (её называют «гонококконосительство») в отделяемом находят гонококки, но в отличие от предыдущей формы у больных данной группы нет ярких проявлений воспалительного процесса.

По наблюдениям Н. Н. Литвиновой (1967), лишь 10,5% женщин, больных гонореей, обратились в диспансер с жалобами, остальные были привлечены активно в порядке конфронтации. По данным Е. М. Dunlop (1963), только 22%, а по сведениям A. Fadrhoncova (1975), 30% больных женщин обратились сами по поводу заболевания. Т. Guthe (1971) отмечает, что в 1971 г. в 16 странах, давших сведения в ВОЗ, асимптомное течение наблюдалось у 55% больных гонореей. Р. Д. Овсянникова (1975) субъективно-асимптомное течение гонореи наблюдала у 70% беременных, больных гонореей. Даже восходящая гонорея у 54,7% больных при свежем процессе и у 69,2% при хроническом протекает настолько бессимптомно, что больные не обращаются к врачу [Частикова А. В., 1967]. Значительно реже гонорейный процесс с самого начала клинически протекает вяло — так называемая торпидная гонорея, когда при осмотре гениталий воспалительные явления почти отсутствуют. Распространенность этой формы свежего гонорейного процесса имеет тенденцию к росту: если в 1964—1968 гг. она отмечалась у 20% женщин, то в 1969- 1974 гг. — у 33% [Туранова Е. Н. и др., 1977]. Увеличение частоты малосимптомных форм гонореи, естественно, повлекло за собой рост числа больных с хроническими воспалительными заболеваниями мочеполовых органов, часто являющихся резервуаром гонорейной инфекции.

Торпидное течение гонореи обусловлено, по-видимому, как снижением реактивности макроорганизма, так и изменением биологических свойств гонококков, особенно под влиянием антибиотикотерапии, что подтверждают результаты электронно-микроскопических исследований [Овчинников Н. М. и др., 1976; Акышбаева К. С., 1976; Дмитриев Г. А., 1976; Кислякова Н. Л. и др., 1978; Willcox R. R.\ 1964, и др.]. Установлено также, что одной из причин вялого течения гонореи может быть снижение функции яичников, которое проявляется уменьшением экскреции суммы эстрогенов, а также их фракций [Ситарская Л. В., 1969].

С. А. Артемьев (1954) указывает, что большую роль в развитии торпидно и латентно протекающих форм гонореи у женщин играют сульфаниламиды. Как известно, сульфаниламиды при применении их в недостаточных дозах не уничтожают гонококки, а изменяя морфологические и биологические свойства возбудителей в сторону значительного снижения их вирулентности, оказывают десенсибилизирующее влияние на организм, снижая остроту воспалительного процесса. Вот почему, если женщина больна гонореей и, не зная об этом, принимает сульфаниламидные препараты по поводу какого-либо другого заболевания, то в таком случае специфический процесс принимает торпидное течение, в результате чего затрудняется лабораторная диагностика. Эта группа больных является очень опасной в эпидемиологическом отношении [Частикова А. В., 1974], и у них нередко очень трудно выделить гонококк [Туранова Е. Н., Нюникова О. И. и др., 1967], так как у 86,6% женщин — источников инфекции гонорея протекает субъективно-асимптомно [Борщевская Р. П., 1981].

Женщины с торпидно текущей гонореей, не зная о своем заболевании, обычно продолжают половую жизнь и распространяют инфекцию. Вот почему большое значение имеет обследование мужей и партнеров женщин, проходящих профилактическое лечение в акушерско-гинекологических учреждениях по поводу различных воспалительных заболеваний. Так, по данным Г. Э. Шинского и Г. Ф. Игнатовой (1973), в результате клинического, бактериоскопического и бактериологического обследования 140 мужчин, жены которых лечились в акушерско-гинекологических учреждениях, гонококки в мазке удалось выявить у 4,3%, а при посеве — у 9,2% мужчин. В результате такого обследования была установлена также этиология воспалительного процесса матки и её придатков у женщин, что позволило назначить им специфическое лечение.

При несвоевременной и запоздалой диагностике гонореи нижнего отдела мочеполовых органов у некоторых больных развивается восходящий процесс, который в прежние годы протекал бурно, нередко сопровождаясь пельвиоперитонитом. В 60-е годы в связи с широким применением антибиотиков воспаление придатков матки стали диагностировать реже. А. В. Частикова (1967) и Е. Н. Туранова (1972) отмечают, что при острой гонорее восходящий процесс наблюдается у 6–9% больных, при хронической — У 28–30%. При этом у 43% больных хронической восходящей гонореей начало и течение процесса были вялыми, 24% женщин жалоб не предъявляли. Следовательно, в настоящее время и для хронической восходящей гонореи более типично субъективно-асимптомное и вялое течение.

Второй особенностью гонореи у женщин является то, что она часто протекает как смешанная инфекция. В настоящее время актуальной проблемой является сочетание гонореи и трихомониаза [Богачева Л. Г., 1958; Шамин М. С, 1959; Подгоецкая М. Г. и др., 1970; Заликман М. А., 1971; Жосан А. Я., 1973; Овчинников Н. М., Делекторский В. В. 1973, 1975; Туранова Е. Н. и др., 1976; Яшкова Г. Н., 1977; Dunkelberg, 1970; Catteral, 1970]. Если у женщин, больных гонореей, отмечаются обильные выделения, то заболевание обычно обусловлено не только гонококками, но и влагалищной трихомонадой.

Такую смешанную инфекцию диагностируют у 70–80% женщин, больных гонореей [Теохаров Б. А., 1968; Овчинниковы. М. и др., 1977; Walther, 1972]. Гонококки в ассоциации с влагалищной трихомонадой обнаруживают у 96% больных острой восходящей гонореей [Частикова А. В., 1967] и у 46–50% беременных, больных гонореей [Мажбиц А. М., 1968; Овсянникова Р. Д., 1975]. При электронно-микроскопическом исследовании Г. Н. Яшковой (1977) установлено, что при смешанной гонорейно-трихомонадной инфекции отмечается фагоцитоз гонококков влагалищной трихомонадой (эндоцитобиоз). «Переживание» ан- тибиотикотерапии и размножение гонококков в трихомонадах позволяет рассматривать влагалищную трихомонаду как резервуар сохранения гонококковой инфекции. Ряд авторов [Богачева Л. Г., 1958; Хайдарлы И. Н., Велик В. Г., 1971] обратили внимание на более торпидное течение воспалительного процесса и удлинение инкубационного периода при смешанной гонорейно-трихомонадной инфекции [Зеликман М. А., 1971; Туранова Е. Н., 1976].

А. Я. Жосан (1973) при помощи гистеросальпингографии и пельвиографии у 158 женщин со смешанной гонорейнотрихомонадной инфекцией установил различные поражения внутренних половых органов: неправильное положение матки у 32,3%, асимметрию полости матки у 38,8%, синехии у 13,8%, перитонеальную форму бесплодия у 22% бесплодие, обусловленное непроходимостью труб, 78% женщин. На основании полученных данных автор делает вывод, что наличие смешанных гонорейно-трихомонадных поражений у женщин может приводить к развитию анатомических нарушений гениталий.

По данным Э. А. Логиновой (1976), при гонорейнотрихомонадной инфекции чаще, чем при гонорейной инфекции, наблюдаются эрозии шейки матки, а также чаще развивается воспалительный процесс в верхних отделах гениталий. Л. Д. Кунцевич иЗ. Д. Старостина (1978), изучая некоторые показатели неспецифической реактивности организма женщин со смешанной гонорейно-трихомонадной инфекцией, выявили, что заболевание у Уз больных со свежим процессом также протекает на фоне некоторого снижения защитных реакций организма.

Смешанную гонорейно-стафилококковую и колибациллярную инфекцию регистрируют у 20–30% больных [Туранова Е. Н., Григорьев В. В., 1972, и др.]. В последние годы стала часто встречаться смешанная гонорейнокандидозная инфекция, которую выявляют у 19,8–30% обследуемых [Чхиквишвили М. М., 1975; Овсянникова Р. Д., 1975; Turcker et al.]. Одновременное заболевание тремя инфекциями — гонореей, кандидозом и трихомониазом, диагностируют у 10,8% женщин и у 11% беременных [Жосан А. Я., 1973; Овсянникова Р. Д., 1975].

Необходимо помнить о возмржном одновременном заражении гонореей и сифилисом. Такую смешанную инфекцию Ф. А. Киямов наблюдал у 2,5% больных гонореей. И. П. Шахверди (1980) обнаружил гонорею у 3,6% больных сифилисом и обе инфекции — трихомониаз и гонорею — у 1,8% больных сифилисом.

В последние годы врачи стали обращать большое внимание на наличие у больных гонореей хламидий и влагалищных коринебактерий (гемофильная палочка). На основании наличия характерных цитоплазматических включений в сочетании с положительной интрадермальной пробой с диагностикумом орнитоза вирусную (хламидозойную) бленнорею диагностируют у 3,4–4,6% больных гонореей [Жодзишский А. И., 1967]. Эта сопутствующая флора либо совсем не подавляется противогонококковыми препаратами (трихомонады, дрожжеподобные грибы и вирус герпеса II типа), либо малочувствительна к ним (хламидий, микоплазмы), поэтому, несмотря на исчезновение в результате терапии гонококков, постгонорейный процесс сохраняется [Ильин И. И., 1980]. И. Г. Шахверди (1980) подчеркивает, что смешанные инфекции чаше обнаруживают У лиц аморального поведения, с негативными социальными показателями. Такие инфекции изменяют клиническое течение гонореи, затрудняют её диагностику и требуют многократных бактериоскопических и бактериологических исследований, нередко после провокаций. В ряде случаев приходится прибегать к биохимическим исследованиям для дифференциации гонококка от других кокков рода Neisseria. Смешанная инфекция приводит к удлинению инкубационного периода [Зеликман М. А., 1970; Зорилэ Э. М. и др., 1976], частым постгонорейным процессам и рецидивам [Жосан А. Я., 1973; Антоньев А. А., Скуратович А. А., 1975; Туранова Е. Н. и др. 1976; Акышбаева К. С, 1977; Мавров И. И., 1978; Емелина Н. И., 1979].

Отличительной чертой гонореи женщин от гонореи мужчин является то, что у женщин в момент заражения происходит инфицирование сразу или последовательно нескольких органов, т.е. у 60–62,8% больных сразу развивается многоочаговое поражение. У остальных больных гонококки удается обнаружить в одном из органов: у 8–14% в уретре, у 31,7–23,2% в цервикальном канале, у 0,1% в большой вестибулярной железе и у 0,3–5,2% в нижнем отрезке прямой кишки [Частикова А. В., 1967; Яцуха М. В., 1974; Туранова Е. Н., 1975].

Воспалительный процесс в уретре, шейке матки и прямой кишке также чаще протекает без заметных общих явлений, переход же процесса за внутренний зев, на тело матки и её придатки обычно сопровождается более или менее значительными нарушениями общего состояния: болями внизу живота, повышением температуры тела, изменением гемограммы (ускоренная СОЭ при небольшом количестве лейкоцитов). Такое различие в клиническом течении гонореи позволило выделить гонорею нижнего отдела (уретрит, парауретрит, бартолинит, вестибулит, цервицит, эндоцервицит, проктит) и гонорею верхнего отдела половых органов, или восходящую (эндометрит, метроэндометрит, аднексит, пельвиоперитонит, перитонит; и т.п.).

Пути инфицирования. Гонорея в основном передается половым путем. Изредка женщина может заразиться, пользуясь бельем или мочалкой, принадлежащей больной гонореей, так как во влажной губке гонококки могут оставаться жизнеспособными в течение 24 ч. При половой близости с мужчиной, страдающим хронической гонореей, у инфантильных женщин инфицируется уретра, у рожавших шейка матки, а мочеиспускательный канал, большие вестибулярные железы и нижний отдел прямой кишки поражаются вторично, так как гной с гонококками из шейки матки попадает на эти органы. Прямая кишка и полость рта могут быть единственными очагами инфекции при извращенных половых актах.

Инкубационный период. С момента инфицирования гонореей до развития клинических явлений проходит скрытый период, продолжительность которого колеблется от 3 до 5 дней, но в последние годы нередко он равен 14–15 дням. Однако женщины довольно часто не могут назвать момент инфицирования из-за субъективной бессимптомности процесса. И. М. Порудоминский (1947) считает, что продолжительность инкубационного периода зависит от интенсивности и темпа нарастания реактивных явлений в пораженных органах, что в свою очередь обусловливается общей и местной сопротивляемостью организма.

При пониженной сопротивляемости организма и недостаточной реакции пораженных тканей на внедрение инфекции инкубационный период будет более длительным.

Пути распространения. Гонококк, попав на слизистую оболочку мочеполовых органов, вызывает воспалительный процесс. Инфекция может распространяться на соседние органы (в матку, фаллопиевы трубы, яичники и тазовую брюшину) но слизистой оболочке путем непосредственного перехода (per continuitatem) или по лимфатическим сосудам. Гонококки могут проникать в кровь, поскольку в мочеполовых органах существует обильная сеть кровеносных и лимфатических сосудов, и быть причиной возникновения отдельных метастазов, чему способствуют менструация и половые эксцессы. Вследствие бактерицидных свойств крови и образования антител гонококки в крови быстро погибают. При гибели гонококки выделяют гонотоксин, который может вызвать ряд общих явлений: головную боль, анемию, потерю аппетита, а также поражение суставов, сухожильных влагалищ и т.д. В некоторых случаях нельзя отрицать возможность антиперистальтических движений, в результате которых гонококки из матки через трубы могут попадать сразу на тазовую брюшину и яичники.

Методы обследования. Для установления правильного диагноза необходимо придерживаться единой схемы обследования женщин, больных гонореей. При собирании анамнеза обращают внимание на сроки развития воспалительного процесса после начала половой жизни или случайной половой связи. Фиксируют жалобы больной на появление выделений из гениталий, болей внизу живота после менструации, родов или аборта, повышение температуры тела, увеличение СОЭ, появление ациклических кровотечений и бесплодие. Далее выясняют перенесенные ранее воспалительные заболевания мочеполовой сферы.

Объективное обследование начинают с осмотра и пальпации брюшной стенки, определения симптома Щеткина — Блюмберга, осмотра вульвы и слизистой оболочки преддверия. Обращают внимание на наличие эрозий или высыпаний, на увеличение паховых лимфатических узлов, их безболезненность.

При осмотре уретры отмечают отечность и гиперемию её губок, наличие парауретральных ходов. Пальпацию производят через влагалище по направлению к лобковой кости. Обращают внимание на инфильтрацию и пастозность стенок уретры. Мазки берут после обтирания губок уретры стерильной ватой и массажа уретры ушной ложечкой, введенной на глубину 1,5–1 см. Отделяемое наносят тонким мазком параллельно на два предметных стекла в виде буквы «U».

Большие вестибулярные железы прощупывают указательным пальцем, введенным за гимен, а большой палец той же руки помещают над выводным протоком. Появившиеся выделения берут для анализа. Обращают внимание на гиперемию устьев протока железы, уплотнение его, наличие отделяемого после массажа железы, болезненность. Мазок делают на то же предметное стекло в виде латинской буквы «V».

Влагалище осматривают с помощью зеркал. Отмечают гиперемию стенок, наличие эрозий, их количество, характер, цвет выделений. Для исследования на трихомонады отделяемое берут ложечкой в области сводов. Для анализа на дрожжеподобные грибы рода Candida производят легкий соскоб со стенок влагалища, затем осматривают шейку матки, определяют её форму, наличие эрозий, место их расположения, характер выделений. Обтерев шейку матки стерильным ватным шариком, длинным гинекологическим пинцетом, введенным в канал на глубину 0,5–1 см, захватывают пристеночную слизь и наносят на те же стекла в виде буквы «С». При бимануальном обследовании определяют положение тела матки, её размер, консистенцию, болезненность. Далее обращают внимание на величину, форму, консистенцию, болезненность придатков матки и наличие спаек. При пальпации области параметрия отмечают наличие тяжей, инфильтратов, их расположение.

При обследовании области прямой кишки обращают внимание на отечность складок наружного сфинктера, гиперемию, отделяемое. Промывные воды берут через катетер с двойным током, введенным на 3–6 см, или через два катетера: через один вливают 50–100 мл теплой воды, которая вытекает в стакан; из полученной жидкости со дна стакана пинцетом вылавливают гнойные хлопья, которые растирают между двумя предметными стеклами или наносят на стекла в виде буквы «R». Ввиду трудности обнаружения гонококков при бактериоскопическом исследовании выделений необходимо применять метод посева, а затем различные методы провокации, основанные на раздражении тканей с целью выявления инфекции в скрытых очагах.

В настоящее время применяются следующие виды провокации. Химическая — смазывание уретры на глубину 1–2 см 1–2% раствором нитрата серебра и нижнего отдела прямой кишки «на глубину 4 см 1% раствором Люголя в глицерине, а цервикального канала — на глубину 1–1,5 см 2–5% раствором нитрата серебра. Биологическая провокация: внутримышечно вводят гоновакцину с 500 млн. микробных тел или гоновакцину одновременно с пирогеналом (200 минимальных пирогенных доз — МПД). Если гоновакцину применяли во время лечения, то для провокации назначают двойную последнюю терапевтическую дозу, но не более 2 млрд. микробных тел; в условиях стационара можно вводить гоновакцину регионарно — в подслизистый слой шейки матки и уретры (100 млн. микробных тел). Термическая: проводят диатермию ежедневно в течение 3 дней последовательно 30-40-50 мин или индуктотермия 3 дня по 15–20 мин. Отделяемое для лабораторного исследования берут каждый день через 1 ч после прогревания. Физиологической провокацией является менструация (в дни наибольшего кровотечения берут мазки). Лучшими являются комбинированные провокации. Чаще всего в один день производят химическую, биологическую и термическую провокацию. Мазки отделяемого из всех очагов поражения берутся через 24–48 и 72 ч, посевы — через 72 ч. Диагноз гонореи ставят лишь после обнаружения гонококков.

← Классификация гонореиГлава 2. Клинические формы гонореи женщин →