Навигатор:   Здоровье!ЖенщинеГонорея у женщин → Особенности эпидемиологии и выявления гонореи у женщин

Особенности эпидемиологии и выявления гонореи у женщин

В конце XIX и начале XX века гонококк занимал первое место среди возбудителей гинекологических воспалительных заболеваний. Е. Noeggerath в 1872 г. сообщал, что воспаление матки и её придатков в большинстве случаев возникает на почве гонореи. В. Ф. Снегирев (1907) в монографии «Маточные кровотечения» писал: «… одной из частых причин заболевания всего полового аппарата является, несомненно, триппер». B. C. Груздев (1928), Л. Л. Окинчиц (1933), О. Pankov (1910}, R. Schroder (1930) и другие авторы также отмечали, что гонорее принадлежит одно из первых, основных мест среди причин возникновения гинекологических воспалительных заболеваний. В 50-х годах нашего века высказывалось мнение, что гонококк уже не играет главной роли в развитии воспалительных процессов, уступив свое «первенство» стрептококку и стафилококку [Жордания И. Ф., 1955; Halter G., 1956], однако последующие наблюдения не подтвердили эту точку зрения. Оказалось, что при тщательном обследовании и использовании современных лабораторных тестов гонорею нередко выявляют у женщин, находящихся на лечении по поводу воспалительных заболеваний в акушерско-гинекологических учреждениях. Так, А. Ф. Жаркий и С. В. Вдовин (1976) выявили гонорею у 14,3% гинекологических больных с воспалительными процессами, А» В. Частикова и соавт. (1970) в женской консультации диагностировали гонорею у 5,4% таких больных, а в гинекологическом стационаре — у 9,5%. В. Н. Плотников (1976) из 77 больных с сальпингоофоритами с помощью бактериоскопии и посева выделил гонококки у 37.

По мнению Ф. А. Майзеля (1962), недостаточное выявление гонореи у гинекологических больных объясняется: 1) отсутствием у врачей внимания к семейному и сексологическому анамнезу больной; 2) неполным клиническим обследованием; 3) неполноценностью лабораторных анализов; 4) редким применением провокаций. При некачественном обследовании, с окраской мазков только метиленовым синим, гонорею выявляют лишь у 0,1–0,2% гинекологических больных. При более тщательных и повторных обследованиях, после провокаций, при окраске мазков по Граму и использовании посева, гонорею диагностируют значительно чаще. Большое значение имеет и контингент обследуемых. Так, W. Platts и В. Gresswell (1974) у одиноких женщин находили гонорею в 3 раза чаще (2,4%), чем у замужних (0,7%).

Обращает на себя внимание высокий показатель выделения гонококков у больных с экссудативными процессами. Е. А. Пайкова (1961) произвела бактериологическое исследование содержимого сактосальпинксов (полученного при пункции) у 83 больных с воспалительными заболеваниями половых органов и нашла гонококки у 16,7% из них, у 35% больных пунктат оказался стерильным. Тем не менее автор полагает, что основным возбудителем гнойного воспаления труб является гонококк, быстро погибающий в замкнутой полости. Это положение подтверждается тем, что у ряда больных со стерильным экссудатом, находившимся в трубе, гонококк был найден в уретре и шейке матки. О влиянии контингента больных на показатель выявления гонореи свидетельствуют и другие работы. Например, Т. Rufli (1975), изучив материалы американской статистики, показал, что гонорея была выявлена у 6,2% больных с различными гинекологическими заболеваниями, но в группе женщин, предъявляющих жалобы на бели (выделенной среди обследованных), этот показатель достигал уже 14,3%.

В выявлении гонореи у женщин большое значение имеет тщательное выполнение методики обследования, соблюдение рекомендуемых правил при взятии отделяемого из всех возможных очагов поражения: из уретры, шейки матки, вестибулярных желез, прямой кишки. Лучшие результаты наблюдаются и при использовании обоих лабораторных методов: бактериоскопического и культурального. Многие клиницисты считают, что в диагностике гонореи женщин (особенно хронической) наиболее эффективен посев. Н. М. Овчинников (1952) преимущество посева объясняет тем, что при длительном лечении заболевания чаще встречаются атипичные гонококки, трудно определяемые микроскопически. Очень высокий показатель выявления гонореи при бактериологическом исследовании отделяемого шейки матки получили A. W. Chow и соавт. (1975) у больных с острым воспалением тазовых органов: из 20 обследованных гонококк был выделен у 13. Изучая эффективность лабораторной диагностики у женщин, явившихся источниками инфекции, А. В. Частикова (1974) установила, что у 39,7% из них гонококк находился только в посеве, у 53,7% — одновременно в посеве и мазке и у 6,6% — в мазке. Особенно результативно культуральное исследование при восходящей хронической гонорее. Обследуя 824 женщин с этой формой гонореи, почти у половины из них (43,7%) мы поставили этиологический диагноз только благодаря посеву (при отрицательных мазках).

Для выявления гонококка у женщин, особенно при хроническом процессе, необходимо применение провокаций и повторных, неоднократных обследований. Например, Е. I. Chipperfield и R. D. Catterall (1976) при использовании бактериоскопического и культурального метода при первом обследовании обнаружили гонококк у 66% женщин, при втором — у 20%, при третьем — у 10% и при четвертом — у 4%.

В гинекологических учреждениях у ряда больных гонорея остается нераспознанной, несмотря на то что некоторых из них венерологи вызывают как предполагаемых источников инфекции. Среди источников инфекции от 20 до 35% женщин имеют в анамнезе воспалительные процессы, по поводу которых они лечились в гинекологических учреждениях, но этиология заболевания не была установлена. Однако следует подчеркнуть, что частота выявления гонореи у гинекологических больных акушерами-гинекологами увеличивается из года в год. Этому способствует проведение декадников, семинаров и практических занятий для врачей и среднего медицинского персонала. В. Г. Сергеева (1962) сообщает, что если в 1958 г. гинекологами было выявлено всего 0,5% больных гонореей от общего числа женщин с воспалительными процессами, то в 1961 г. этот показатель повысился до 3,5%. Приблизительно такие же данные приводят Б. М. Тумаркин исоавт. (1973): в 1960 г. акушерыгинекологи выявили гонорею у 0,3% женшин с воспалительными процессами, а в 1970 г.- у 2,9%. По данным Е. А. Медведевой и соавт. (1979), в 1970 г. в женских консультациях выявлено 5,9% больных гонореей, а в 1977 г. — 31,5%. Такая динамика в сторону увеличения показателей выявления гонореи в гинекологических учреждениях является результатом более тесных контактов в работе дерматовенерологов и акушеров-гинекологов.

Кроме акушеров-гинекологов, в борьбе с гонореей должны участвовать и урологи. Между тем в некоторых урологических кабинетах и отделениях обследование на гонорею вообще не проводят. Наблюдения показывают, что женщины с дизурией, появляющейся иногда при острой гонорее или при обострении хронической, в ряде случаев сначала обращаются к урологам, которые, не обследуя больную на гонорею, обычно назначают местное лечение, а нередко — антибиотики. В дальнейшем этих женщин вызывают в венерологические учреждения как источников инфекции или контактов больных гонореей мужчин. Интересно сообщение А. И. Груздовой (1957), которая обследовала на гонорею женщин, обратившихся в урологический кабинет по поводу дизурических расстройств. При повторных обследованиях (до 12 раз) ей удалось выявить гонококк у многих больных. Мы также наблюдали женщин, лечившихся у уролога по поводу воспаления мочевого пузыря (без точного этиологического диагноза), оказавшихся источником инфекции.

Поскольку проведение дифференциального диагноза между гонореей и другими воспалительными процессами вызывает трудности, делались попытки по клинической картине выделить контингенты наиболее «подозрительных» больных. Так, Н. И. Туроверова и А. И. Трейвут (1962) установили, что гонококк чаще выявляют у женщин, страдающих кольпитами (в большинстве случаев трихомонадными), реже — аднекситами и эндоцервицитами. Авторы обращают внимание на то, что гонококки нередко обнаруживают и у клинически здоровых женщин. В. Н. Сидорова (1963) сообщает, что у большинства женщин, больных хронической гонореей, имеются эндоцервицит и воспаление придатков матки.

В то же время, несмотря на видимое проявление воспалительного процесса, у многих женщин гонорея протекает субъективно бессимптомно. О возможности стертого, субъективно бессимптомного течения сообщали и раньше, однако в последние годы эта форма гонореи стала встречаться значительно чаще. По наблюдениям К. А. Карышевой, Т. Г. Горбовской и О. П. Соболевской (1956), асимптомная гонорея до 1941 г. наблюдалась у 8% женщин, а в послевоенное время этот процент увеличился до 20. Особенно часто субъективно бессимптомное течение гонореи отмечается у женщин, явившихся источником заражения гонореей. По А. В. Частиковой (1974), стертые формы наблюдаются у 94% этого контингента больных.

E. I. Chipperfield и R. D. Catterall (1976) выявили субъективно-асимптомную гонорею у 53% женщин из всех зарегистрированных. По данным Е. Н. Турановой (1964), у 77,7% женщин, больных хронической гонореей, не было субъективных проявлений заболевания. А. Н. Голутвина (1965) отметила у женщин рост свежей, но торпидно протекающей гонореи. Отсутствие субъективных проявлений болезни в 1956 г. автором зарегистрировано у 29,6% женщин, а в 1960 г.- у 37,3%, что повлекло за собой снижение обращаемости в первые 5 дней заболевания с 41 до 34%. А. В. Частикова (1967) установила, что даже наиболее тяжелая форма гонореи — восходящая, у большинства больных протекает стерто и субъективно бессимптомно. Стертые формы гонореи затрудняют её выявление и ведут к распространению инфекции. Кроме того, при несвоевременной, запоздалой диагностике у многих больных возникают осложнения.

Вследствие роста стертых форм гонореи основную массу больных женщин выявляют активным диспансерным методом. А. И. Груздова (1959) сообщает, что в 1953—1956 гг. у 69–73% женщин гонорея была выявлена только после того, как они заразили своих партнеров. По наблюдениям Н. М. Литвиновой (1967), лишь 10,5% женщин, больных гонореей, обратились в диспансер с жалобами, остальные были привлечены активно в связи с конфронтацией. По нашим данным, 48,9% больных с разными формами гонореи были привлечены к обследованию как предполагаемые источники инфекции, 30,6% — как контакты, 2,3% выявлены при профилактическом осмотре и только 18,2% женщин обратились в лечебное учреждение с какими-либо жалобами. Е. Dunlop (1963) сообщает, что из 100 женщин, больных гонореей, только 22 поступили в клинику с жалобами, остальные были привлечены к обследованию в связи с конфронтацией. Отмечается, что большинство больных с восходящей гонореей также выявляют активным диспансерным методом.

Гонорею у женщин выявляют не только в гинекологических и урологических учреждениях, но и в смотровых кабинетах при профилактических осмотрах. Обычно при профилактических осмотрах женщин обследуют однократно, только с помощью бактериоскопии, в результате чего выявление гонореи стоит на низком уровне. Т. П. Евдокимова и Н. Г. Тархан (1976) сообщают, что при правильной организации работы смотровых кабинетов в 1973 г. выявлено 5,2% больных гонореей (мужчин и женщин) от числа зарегистрированных больных. И. Р. Мирходжаева и соавт. (1973) в смотровых кабинетах бактериоскопически и культурально при однократном обследовании диагностировали гонорею у 0,96% женщин. Одновременно выявлено 34,6% женщин, подозрительных на гонорею. В этой группе при дальнейшем обследовании гонококки были найдены у 7% женщин. По данным Б. А. Теохарова (1962), 15% женщин, явившихся источниками инфекции, проходили периодические медицинские осмотры, но гонорея у них не была выявлена. Все это свидетельствует о крайне недостаточном выявлении гонореи среди лиц, проходивших профилактические осмотры.

Свежая гонорея при торпидном течении и отсутствии жалоб зачастую остается невыявленной и переходит в хроническую, и её распознают спустя длительное время после начала заболевания, когда наступают какие-нибудь тяжелые осложнения или женщина явится источником заражения. В связи с этим у большинства женщин гойорею выявляют в хронической стадии. По нашим данным, в 1970—1971 гг. свежая гонорея диагностирована у 34,2% больных, а хроническая у 65,8%. Н. В. Беляев и соавт. (1976), изучая заболеваемость гонореей, установили увеличение числа больных с хроническими формами к 1975 г. в 2,1 раза по сравнению с 1966 г., в основном за счет женщин. Анализ повозрастной структуры заболеваемости гонореей показывает, что за последние годы увеличился удельный вес свежей гонореи у женщин в возрасте старше 40 лет [Туранов Н. М., Чучелин Г. Н., 1976].

Восходящий процесс до применения антибиотикотерапии встречался у 25–30% больных, а затем этот показатель снизился до 9,1–12,7% [Сергеева В. Г., 1960; Gisslen Н. et al., 1961]. По данным А. В. Частиковой (1967), восходящая гонорея диагностирована у 18,1% больных. Автором установлена разница в частоте поражений органов малого таза в зависимости от длительности заболевания: при свежей гонорее восходящий процесс отмечен у 6,1% больных, а при хронической — у 28,4%. Эти данные показывают, что благодаря раннему выявлению и эффективным современным методам лечения при свежей гонорее в большинстве случаев удается предупредить распространение воспалительного процесса на органы малого таза, тогда как при хронической стадии заболевания восходящий процесс возникает почти у 1/3 больных. Мы нередко выявляем гонорею у женщин при обследовании их по поводу бесплодия, других жалоб больные не предъявляют и в анамнезе у них гинекологические заболевания отсутствуют.

Многочисленные наблюдения показывают, что гонореей в основном болеют молодые женщины. Так, Е. Н. Туранова и соавт. (1963) и А. Н. Голутвина (1965) сообщают, что из женщин, больных хронической гонореей, большинство были в возрасте 21–40 лет и 8,5% 16–20 лет. С. Рогайлис и соавт. (1967) отмечают, что возраст большинства больных гонореей женщин колеблется от 21 года до 40 лет, 30% больных были моложе 20 лет. По данным А. П. Виторского (1973) , 98% больных были в возрасте 15–49 лет. Г. Г. Нуреев и соавт. (1979) обращают внимание на то, что 26% женщин, больных гонореей, были несовершеннолетними. Таким образом, наблюдения отечественных авторов показывают, что возраст большинства женщин, больных гонореей,-21-40 лет.

Интересные сведения получены А. А. Антоньевым и Н. С. Пешковым (1979) при сопоставлении возрастных групп больных гонореей мужчин и женщин. Оказалось, что в возрасте до 19 лет в 3 раза чаще болеют лица женского пола, в 20–29 лет частота заболеваемости в обеих группах почти одинакова и в старших возрастных группах чаще болеют мужчины. Авторы также установили, что до 17 лет половую жизнь чаще начинают лица женского пола по сравнению с мужчинами (соответственно 33 и 10%).

По сообщениям зарубежных авторов гонорейные заболевания распространены также преимущественно у женщин молодого возраста. Так, например, в Дании и Швеции наиболее высокая заболеваемость гонореей отмечается в возрасте 15–19 лет. В Копенгагене 80% женщин, больных гонореей, были в возрасте 15–24 года. В Англии и Уэлсе25,8% больных гонореей женщин находились в возрасте 15–19 лет, 37,6% — 20–24 лет и 36,5% были старше 24 лет [Willcox R. R, 1964]. По данным R. A. Sparks и др. (1975), наиболее высокая заболеваемость гонореей отмечена у женщин в возрасте до 20 лет.

Наблюдения показывают, что гонореей чаще болеют одинокие женщины. Изучая в 1969—1970 гг. семейное положение больных, мы отметили, что только 32,1% женщин жили с мужем, а 67,9% в течение более или менее длительного периода были одинокими, из них 31% незамужних, 21,8% — разведенных, 3,3% вдов. Среди женщин, явившихся источником распространения инфекции, одинокие женщины составили основную массу, замужних оказалось лишь 9,3%, у 1/3 из них муж временно отсутствовал.

Анализируя социальный состав больных гонореей, Г. Н. Чучелин (1973) установил, что как мужчины, так и женщины, занятые в различных отраслях промышленного производства и строительства, составляют менее 1/3 больных гонореей. Изучение социального состава больных необходимо для правильной организации борьбы с гонореей.

По данным В. Я. Бахтилина и соавт. (1976), В. Н. Дановича и В. А. Шибанова (1976), 31,3–40,4% женщин заразились гонореей в состоянии алкогольного опьянения. Имеются сообщения о сезонных колебаниях заболеваемости гонореей [Родионова В. Г., Виторский А. П., 1973; Нуреев Г. Г. и др., 1979, и др.]. Значительное повышение её отмечается в июле — октябре. Наивысший подъем заболеваемости наблюдается в сентябре, когда она примерно в 1 ½ раза выше среднемесячного показателя. Б. П. Бакшт (1962) рост заболеваемости гонореей в эти месяцы объясняет приездом большого числа командированных. По данным Ю. М. Игошина и соавт. (1976), в летнее время заразились гонореей 29% больных, в весеннее — 27%, в осеннее — 20%, в зимнее — 14%. И. И. Мавров (1973) считает, что к сезонным причинам роста заболеваемости гонореей относятся повышенная миграция населения в летне-осенние месяцы и климатические факторы, при которых имеются условия для более свободных половых отношений.

← Глава 1. Общие вопросыЭтиология и лабораторная диагностика →